壹、基本信息
性別:年齡:職業:婚姻狀況:身高:體重:膚色:體型:籍貫:有什麽不良嗜好:
二、主訴(患者看病最重要的原因):
三、疾病的特點
1，發病及發病時間(有無明顯誘因？):
2、主要癥狀和特征(包括部位、性質、持續時間、程度，是否有減輕或加重它的因素):
PS:請盡可能準確地描述受影響的部分。如果圖片能把以上問題解釋清楚，請附上圖片。
3.病因和誘因:
4.妳接受過什麽樣的檢查和治療？請具體說明:
四、舊病史及是否有相關家族史:
動詞 （verb的縮寫）伴隨癥狀(患者應仔細考慮以下幾個方面，根據自己的實際選擇填寫):
寒熱表現，有無出汗，排便情況，飲食口味和食欲，口渴與否，渴了喜不喜歡冷水或溫水等。
如果考慮到其他方面，可以補充。O(∩_∩)O~
六、舌苔舌象(最好有照片):
眼睛的瞳孔(最好附上睜著眼睛直視前方的眼睛照片):
脈象(非醫療專業人員不需要):
膚色描述(最好附有照片):
PS:以上照片不得泄露個人隱私，請在光線充足的情況下拍攝。O(∩_∩)O~
七、應加女性患者。
月經史(包括月經初潮年齡、月經周期、月經天數、經血的量和特點、痛經和白帶、絕經年齡等。):
婚育史:
也可以發到我郵箱。