(普通版第二版)
接受者姓名:性別:出生日期:年月日疾病簡介新型冠狀病毒(冠狀病毒肺炎新冠肺炎-19)是壹種新型急性呼吸道傳染病。主要臨床表現為發熱、幹咳、乏力，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結膜炎、肌痛、腹瀉等癥狀。大多數患者預後良好，少數患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對全球公共衛生構成嚴重威脅。根據新冠肺炎目前的防控需求，應針對學齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。
接種疫苗的效果本品可刺激機體產生針對新型冠狀病毒的免疫力，可用於預防新型冠狀病毒引起的疾病。
接種禁忌接種禁忌參見產品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括:(1)對疫苗或疫苗成分過敏者；(二)患有急性病的；(3)處於慢性病急性發作期者；(4)正在發燒的人；(5)孕婦。
接種疫苗後的不良反應，局部不良反應主要是接種部位疼痛，包括局部瘙癢、腫脹、硬結、紅腫等。壹般的不良反應主要是疲乏無力，包括發熱、肌肉疼痛、頭痛、咳嗽、腹瀉等。
註意事項:接種後觀察30分鐘；接種疫苗後如有不適，及時就醫，並向接種單位報告。與其他疫苗壹樣，接種該疫苗可能不會對所有受種者產生100%的保護效果。以上內容可以在疫苗說明書中找到。
異常反應賠償經調查、診斷或者鑒定後，結論為異常反應或者不能排除異常反應的，按照有關規定進行賠償。
請認真閱讀以上內容，如實提供受種者的健康狀況，有無接種禁忌。如有疑問，請咨詢醫療衛生人員。
接受者的健康狀況
由收件人/監護人填寫。
發熱、急性病、慢性病急性發作。
過去曾發生過對疫苗或疫苗成分過敏，以及對疫苗的嚴重過敏反應。
無法控制的癲癇、腦病和其他進行性神經系統疾病。
懷孕
嚴重的慢性疾病
哺乳期
其他情況
是或否
是或否
是或否
是或否
是或否
是或否
是或否
了解了疫苗的品種、作用、禁忌癥、不良反應、現場觀察等註意事項，如實提供了受種者的健康狀況和是否有接種禁忌癥。
受益人/監護人(簽名，未成年人監護人簽名):日期:年月日。
監護人和接受者之間的關系:母親、父親和其他人(請具體說明)
監護人的聯系方式:
法律依據:新冠肺炎預防接種技術指南(第壹版)本指南供新冠肺炎各級衛生部門和疾控機構指導接種單位開展預防接種工作使用。