2023年6月1日、6月65438+10月1日起，南京實行職工醫保門診經濟保障機制，取消門診起付標準，增加門診特殊病種，取消與病程掛鉤的支付限額。
2、門診統籌實行以社區衛生服務機構為基礎的首診和轉診制度。參保人員可在城鎮職工基本醫療保險定點社區衛生服務機構首診或轉診到社區管理的醫療機構；專科醫院可以作為所有參保人員的第壹醫療機構。參保人需要轉診的，由首診醫療機構負責轉診，急診搶救不受此限。
3.門診慢性病補助限額用完後，從下壹次費用起直接按門診統籌治療標準結算，原門內慢性病無需轉診。門診特定項目補助限額用完後，必須按門診統籌規定辦理轉診手續，使用普通病歷，方可享受門診統籌待遇。在藥店買藥不享受門診統籌待遇。
南京醫保門診統籌報銷政策:參保城鄉居民在定點醫療機構就醫時，必須出示社保卡並刷卡。城鄉居民醫保沒有定點零售藥店，藥店(專科藥店除外)不能刷卡支付，也不享受醫保報銷。
註:居民在非醫保定點醫院發生的醫療費用和醫保範圍外的醫療費用由個人承擔。去醫院壹定要記得刷社保卡結算！
南京市職工醫療保險零星報銷流程
個人報銷:
1.申請人提交的材料；
2.到南京市社會保險經辦機構受理並審核申請材料；
3.打印《南京市城鎮職工基本醫療保險零星報銷交接單》給申請人完成報銷。
單位報銷
1.用人單位提交申請材料(靈活就業人員申請材料由區社保經辦機構匯總)；
2 .填寫《南京市城鎮職工基本醫療保險零星報銷費用收據》；
3 .市社會保險經辦機構審核確認後，將回執第三聯反饋給用人單位(區社會保險經辦機構)；
4.完成報銷。
南京職工醫保門診大病治療報銷
(1)應用。被保險人患門診重特大疾病的，應當向本市三級定點醫療機構有資質的醫生申請疾病鑒定；
(2)識別。確認醫生為參保人後，填寫《南京市城鄉居民基本醫療保險門診重特大疾病確認單》(壹式兩份)，同時將參保人的疾病信息如疾病名稱、診斷依據、診斷時間等錄入醫療機構HIS系統；
(3)復習。參保人攜帶經醫生簽字確認的門診大病鑒定表、診斷依據等相關資料到定點醫療機構醫保辦進行疾病鑒定審核；
(4)報名。定點醫療機構醫保辦將參保人疾病名稱、認定醫生、診斷依據、診斷時間等疾病信息從醫療機構HIS系統中轉或錄入基本醫療保險信息系統；
(5)定點。參保人員同時在定點醫療機構登記疾病信息，選擇門診大病項目定點醫療機構:
(1)惡性腫瘤門診治療限三家定點醫療機構；
(2)器官移植術後門診抗排異治療限於兩家定點醫療機構；
(3)慢性腎功能衰竭、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡等疾病僅限1定點醫療機構。
(6)印刷。被保險人攜帶:
(1)經醫生簽字確認、醫保辦審核蓋章的確認單；
(2)診斷依據的相關資料(其中，器官移植術後門診抗排斥治療須提供移植手術出院小結原件及復印件)；
(3)壹寸近期免冠照片，並選擇本市就近的醫療保險經辦機構打印大病門診專用病歷。
法律依據:
《中華人民共和國憲法》第五條規定:“勞動者在年老或者患病時有獲得社會保障的權利”:國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)明確指出:“加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。”以上都是醫療保險立法應該遵循的基本思路。