比較高滲、低滲、等滲脫水的異同。

(1)高滲性脫水又稱原發性脫水或細胞外液減少的高鈉血癥，表現為失水多於失鈉，血清鈉濃度> 150 mmol/L，血漿滲透壓> 310 mosm/L..1、原因及機制(l)飲水量不足:主要有以下幾種情況:①口腔、咽部、食管疾病、經常嘔吐的病人、昏迷病人或極度虛弱的病人等不能或不能飲水；②肌張力障礙:下丘腦病變可損害口渴中樞，部分腦血管意外患者也會失去口渴感；(3)斷水，如在沙漠中迷路、海難等。在上述情況下，水分通過皮膚和呼吸的不斷不敏感而被蒸發，造成水分流失多於鈉流失，血漿滲透壓升高。(2)失水過多:包括單純性失水和失水多於失鈉，即低滲液體的丟失。①單純脫水包括經皮脫水、呼吸性脫水和腎臟脫水。前者是由於高熱、甲亢、過度換氣引起，後者是由於中樞性尿崩癥時ADH產生和釋放不足，腎性尿崩癥時對ADH反應不足，所以腎臟排出大量水分。由於這種失水發生在腎單位的最遠端，大部分前鈉離子已在該部位被重吸收，因此患者每天可排出10 ~ 15L的稀釋尿液，其中僅含幾毫摩爾鈉。②水分的流失多於鈉的流失。壹是鈉含量低的消化液經胃腸道丟失，主要見於部分嬰兒水樣便腹瀉，糞便鈉濃度在60 mmol /L L以下..其次，看到出汗時低滲透性液體流失，這種情況在高溫環境下經常發生。此外，反復靜脈註射高滲物質(如甘露醇、尿素、高滲葡萄糖)時，由於腎小管液滲透壓升高，滲透性利尿可能比鈉丟失更多的水。2、病理生理改變，失水多於失鈉，導致細胞外液滲透壓升高，這是高滲性脫水引起的病理生理改變(l)細胞外液滲透壓升高刺激口渴中樞，引起口渴飲水。(2)細胞外液滲透壓升高刺激下丘腦視上核的滲透壓受體，ADH釋放增加，腎小管對水的重吸收增加，導致尿量減少，尿比重增加。(3)細胞外液滲透壓的升高可使滲透壓相對較低的細胞內液水向細胞外轉移。可以看出，高滲性脫水時，細胞內液和細胞外液均減少，但主要是細胞內液減少，發生細胞脫水，而細胞外液可以從上述三個方面得到補充，所以細胞外液和血容量的減少沒有低滲性脫水明顯，循環障礙的人更少。(4)早期或癥狀較輕的患者，由於血容量未明顯減少，醛固酮分泌未增加，鈉仍隨尿排出，其濃度可因ADH引起的水重吸收增加而升高；晚期或重癥患者，由於血容量減少，ADS分泌增加，可使尿鈉含量降低。(5)細胞外液滲透壓嚴重升高可導致脫水發熱和腦細胞脫水。前者是由於皮膚和汗腺細胞脫水，汗腺分泌的汗液和皮膚水分蒸發減少，散熱受到影響，導致體溫升高，多見於體溫調節能力差的嬰兒。後者可引起中樞神經系統功能障礙的癥狀，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡。當腦體積因脫水而明顯縮小時，顱骨與大腦皮層之間的空間使血管張力增加，從而導致顱內出血，並因靜脈破裂而導致蛛網膜下腔出血。3、防治原則預防原發病，去除病因。單純脫水，口服淡水或輸註5%葡萄糖溶液；對於失水比鈉多的人，在以補水為主的同時，適當補充鈉。原則上先補水再補鈉，壹般是兩份5%葡萄糖溶液和壹份生理鹽水。(2)低滲性脫水又稱繼發性脫水或伴有細胞外液減少的低鈉血癥，其特點是鈉丟失多於水丟失，血清鈉濃度 20mo 1/L)；如果是腎外原因引起，由於低血容量時腎血流量減少，血鈉濃度降低，RAA系統被激活，直接刺激腎上腺皮質腎小球，ADS分泌增加，腎小管鈉重吸收增加，導致尿鈉含量降低(< 10 MMO 1/L)。(5)由於細胞外液減少，血漿容量也減少，使血液濃縮，血漿膠體滲透壓增加，導致間質液進入血管補充血容量。導致組織液減少更明顯，於是患者皮膚彈性喪失，眼窩和嬰兒囟門凹陷，出現明顯脫水。3、防治原則預防原發病，去除病因。壹般要用等滲氯化鈉溶液及時補充血容量。嚴重者可給予高滲氯化鈉溶液(3 ~ 5%)，隨後給予5%或10%葡萄糖溶液。如果已經發生休克，應及時搶救。(3)等滲性脫水等滲性脫水又稱混合性脫水或血鈉濃度正常的細胞外液減少。其特征在於水與鈉成比例流失，血清鈉濃度為130 ~ 150 mmol/L，血漿滲透壓為280 ~ 310 mosm/L..1，原因和機制體液的任何等滲損失和用於低滲脫水的等滲氯化鈉溶液不足都可能導致這種類型的脫水。(l)消化液急性流失:胃腸液，尤其是小腸液，是等滲體液，嚴重腹瀉、小腸瘺、小腸梗阻或引流均可引起等滲體液的流失。(2)形成大量胸腔積液和腹水。③大面積燒傷、嚴重創傷等。導致血漿流失。2、病理生理變化(l)由於先丟失細胞外液，血容量和組織液丟失，但細胞外液滲透壓正常，細胞內液不向細胞外轉移，所以細胞內液量變化不大。(2)有效循環血量減少，使ADS和ADH分泌增加，腎小管對鈉和水的重吸收增加，壹定程度上補充了細胞外液，同時尿量減少，尿比重增加。(3)重癥患者血容量下降迅速而明顯，可伴有休克。(4)如不及時處理，可通過無感蒸發持續失水轉化為高滲性脫水；如果只補充水而不補充鈉，可轉化為低滲性脫水。等滲性脫水無特異性臨床表現，既有高滲性脫水，也有低滲性脫水。輕癥主要表現為失鹽，如厭食、惡心、乏力、口渴、少尿、口腔黏膜幹燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降等。嚴重者主要表現為外周循環衰竭。3、防治原則預防原發病，去除病因。輸註低滲氯化鈉溶液，其滲透壓應為等滲溶液的1/2 ~ 2/3。