婦產科主治醫師考試知識:羊水栓塞
定義、相關因素
1.定義
在分娩過程中，羊水進入母體血液循環，引起肺栓塞、休克、DIC等壹系列嚴重癥狀，稱為羊水栓塞，是壹種非常嚴重的分娩並發癥。足月分娩死亡率高達70% ~ 80%，也可發生在妊娠中期，但很少引起產婦死亡。
2.相關因素
羊水栓塞是由羊水中的有形物質(胎兒毛發、角化上皮、胎兒脂肪、胎糞)進入母體血液循環引起的，與以下因素有關:
(1)子宮收縮過度(包括催產素使用不當)導致羊膜腔內壓力增加。
(2)宮頸或子宮損傷處有開放的靜脈或血竇。
(3)胎膜破裂後羊水通過開放的血管或血竇進入母體血液循環時，發生此病。
(4)宮頸裂傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產；羊膜穿刺術和刮宮術。
羊水栓塞的主要原因有:子宮收縮過度、臨產急、羊膜腔壓力高；胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產術中生理病理性血竇開放是誘因。
病理生理學
羊水進入母體血液循環後，堵塞肺部小血管，引起過敏反應和凝血機制異常，導致機體發生壹系列病理生理變化。
1.肺動脈高壓
羊水中有形物質→通過肺動脈→肺循環→堵塞小血管→引起肺動脈高壓；羊水→凝血系統→開始凝血→血管內形成血栓→阻塞肺小血管→迷走神經興奮→加重肺小血管痙攣。羊水中的抗原成分引起I型過敏反應→反射性引起肺血管痙攣。肺動脈高壓可引起急性右心衰竭→呼吸循環衰竭。
2.過敏性休克
羊水中胎兒形成分為過敏原，作用於母體，引起I型過敏反應。羊水栓塞引起的過敏性休克大多是立即發生的(血壓下降甚至消失)。
3.彌散性血管內凝血
孕期母體血液處於高凝狀態。羊水中含有大量促凝物質，可激活外源性凝血系統，在血管內產生大量微血栓，消耗大量凝血因子和纖維蛋白原，引起DIC。羊水中還含有纖溶激活劑，纖維蛋白原的減少可同時激活纖溶系統。由於大量凝血物質的消耗和纖溶系統的激活，產婦血液系統迅速由高凝狀態轉為纖溶亢進，血液不凝固，導致嚴重的產後出血和失血性休克。
4.急性腎功能衰竭
由於休克和DIC，急性腎缺血導致腎功能障礙和衰竭。
臨床表現、診斷
1.臨床表現:典型的臨床過程可分為三個階段。
(1)休克:肺動脈高壓引起的心力衰竭和急性呼吸循環衰竭，或過敏反應引起的過敏性休克。產婦開始時有煩躁、畏寒、惡心、嘔吐、氣短等先兆癥狀；然後是嗆咳、呼吸困難、發紺、肺底濕羅音、心率加快、面色蒼白、四肢冰冷、血壓下降。
(2)出血2)DIC引起的出血:是壹種無法控制的全身性出血，包括大量陰道出血、切口出血、全身皮膚黏膜出血、血尿甚至消化道大出血。產婦可能死於失血性休克。
(3)急性腎功能衰竭:晚期羊水栓塞患者出現少尿或無尿、尿毒癥。
診斷
根據上述分娩或刮宮時的臨床表現，可作出初步診斷，並立即進行搶救。搶救時取下腔靜脈血，顯微鏡下檢查羊水成分，作為羊水栓塞診斷的依據。同時可以做以下檢查:床旁胸片、床旁心電圖、凝血因子缺乏檢查(血小板計數、血漿纖維蛋白原測定、凝血酶原時間測定、出血時間測定)和凝血功能檢查。死亡應屍檢，可見肺水腫和肺泡出血；羊水中有形物質可見於心內血，羊水成分栓塞於肺小動脈或小動脈；羊水中可見的物質可以在子宮或闊韌帶血管中找到。
(4)治療
壹旦出現羊水栓塞的臨床表現，應立即進行搶救。重點是由過敏和急性肺動脈高壓引起的低氧血癥和呼吸循環衰竭，以及預防DIC和腎衰竭。
1.緩解肺動脈高壓，改善低氧血癥。
(1)供氧:保持呼吸道通暢，立即通過氣管插管面罩或正壓給氧，必要時進行氣管切開。
(2)抗痙攣藥物的應用:鹽酸罌粟堿是緩解肺動脈高壓的首選藥物。阿托品不適合心率快的人。可阻斷迷走神經反射引起的肺血管痙攣和支氣管痙攣，與罌粟堿合用效果更佳。氨茶堿能擴張冠狀動脈和支氣管平滑肌。酚妥拉明是腎上腺素能抑制劑，可解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈高壓。
2.抗過敏和抗休克
(1)抗過敏:早期使用大劑量糖皮質激素可抗過敏、解痙、穩定溶酶體、保護細胞。
(2)抗休克:急性羊水栓塞早期多為過敏反應，左心輸出量驟降，導致休克；後期因凝血功能障礙導致子宮大出血而發生休克。補充血容量:右旋糖酐可用於擴容；而且要補充新鮮血液和血漿。搶救過程中應測量中心靜脈壓，了解心臟負荷，指導輸液量和速度。
(3)適當使用升壓藥:休克時可使用多巴胺或間羥胺，速度可根據休克時血壓情況調整。
(4)糾正酸中毒:應進行血氧分析和血清電解質測定。如發生酸中毒，可用5%碳酸氫鈉，並及時糾正電解質紊亂。
(5)心力衰竭的預防和糾正:對於脈搏快的患者可使用冠狀動脈擴張器，並應及早考慮使用強心劑。
3.彌散性血管內凝血的防治
早期應用抗凝劑是控制DIC發展的關鍵。DIC後期產後羊水栓塞和繼發性纖溶主要通過補充凝血因子、改善微循環、糾正休克和抗纖溶藥物治療。肝素鈉、抗血小板聚集藥物、凝血因子補充劑(輸入新血或血漿、纖維蛋白原等。)，抗纖溶藥物。
4.預防腎衰竭和感染。
如果補充血容量後仍有少尿，可靜脈註射速尿20 ~ 40 mg，或快速靜脈滴註甘露醇250ml。註意電解質的檢測。應使用低腎毒性的廣譜抗生素預防感染。
5.產科治療
第壹產程要做剖宮產終止妊娠，去除病因。
第二產程經陰道分娩終止分娩。
如發生產後出血，積極治療後短時間內無法止血者，可行子宮切除術，以開放性胎盤剝離面減少血竇出血，爭取搶救時機。