兒童腹瀉的癥狀和體征

1.胃腸道癥狀？腹瀉時大便次數增多，量增多，性質改變。大便3次/d以上，甚至10 ~ 20天，可為稀便、糊狀便、水樣便，也可為粘液膿血便。判斷糞便的性質比腹瀉的次數更重要。如果大便增多，形成大便，就不是腹瀉。人類母乳餵養的嬰兒每天排便2 ~ 4次，呈糊狀，不腹瀉。惡心和嘔吐是常見的伴隨癥狀。嚴重者會吐咖啡，也有人會出現腹痛、腹脹、食欲不振等癥狀。2.全身癥狀？嚴重者全身癥狀明顯，多數發熱，體溫38 ~ 40℃，少數高達40℃以上，可導致面色蒼白、躁動、嗜睡、抽搐，甚至昏迷。隨著全身癥狀的加重，可引起神經系統、心、肝、腎功能的紊亂。3.水、電解質和酸堿平衡紊亂？主要是脫水和代謝性酸中毒，有時還有低鉀血癥和低鈣血癥。4.脫水？因為腹瀉和嘔吐會丟失大量水分和電解質，使體內保水能力降低；嚴重嘔吐、禁食、食欲不振或拒絕進食減少食物和液體攝入；發燒、呼吸急促和酸中毒的兒童呼吸加深，增加了不明顯的水分流失。根據水和電解質丟失的多少和性質，可分為三種:等滲性脫水(血清鈉濃度130 ~ 150 mmol/L)、低滲性脫水(血清鈉濃度 150 mmol/L)急性腹瀉患兒多數為等滲性脫水。壹般表現為體重減輕、口幹、皮膚蒼白或灰白、彈性差、前囟門和眼眶凹陷、粘膜幹燥、眼淚少、尿少。嚴重者可導致循環系統紊亂。根據脫水程度分為輕、中、重。脫水評估(表1)。5.代謝性酸中毒？脫水多有不同程度的代謝性酸中毒，其原因是:大量堿性物質隨糞便丟失；脫水時，腎血流量不足，尿量減少，體內酸性代謝物不能及時排出；腸道消化吸收功能差，熱量攝入不足，脂肪氧化增加，代謝不完全，導致酮體堆積，不能及時由腎臟排出體外；嚴重脫水時，組織灌註不足，出現組織缺氧和乳酸堆積。主要表現為精神萎靡、嗜睡、呼吸深而長、嘴唇呈櫻桃紅，嚴重者意識不清，新生兒及嬰幼兒呼吸代償功能差，呼吸節律無明顯改變，主要表現為嗜睡、面色蒼白、拒食、乏力等。要註意早發現。6.低鉀血癥？腹瀉時，水便中鉀的濃度約為20 ~ 50毫摩爾/升，上吐下瀉損失過多，攝入不足，不能代償鉀，可導致低鉀血癥。其癥狀多出現在脫水和酸中毒得到糾正，尿量增加時。(1)脫水和酸中毒糾正時經常出現低鉀血癥的原因:①酸中毒時，細胞外液H進入細胞內與K交換，故細胞內K降低，但血清鉀不降低。脫水時腎功能低下，從尿中排泄鉀減少。補液後，特別是輸註不含鉀的溶液時，血清鉀被稀釋隨尿排出，酸中毒糾正後鉀從細胞外轉移到細胞內，易發生低鉀血癥。②病程大於1周時逐漸出現低鉀血癥。③營養不良出現早且重。脫水糾正前，血鉀濃度可因血濃、酸中毒、少尿等原因維持正常，此時很少出現低鉀血癥。但隨著脫水、酸中毒的逐漸糾正和尿量的增加，鉀含量的缺乏逐漸顯現。(2)低鉀血癥:血清鉀在3.5mmol/L以下，表現為精神萎靡，肌張力下降，腹脹，腸蠕動減弱或消失，心音遲鈍。腱反射減弱或消失。嚴重者昏迷、腸麻痹、呼吸肌麻痹、心率減慢、心律不齊、心尖收縮期雜音可危及生命。心電圖表現為ST段下移，T波壓低、扁平、雙相、倒置，出現U波，P-R間期、Q-T間期延長。7.低鈣血癥和低鎂血癥？壹般不會出現。持續腹瀉、佝僂病或營養不良的患兒，糾正酸中毒時，血清結合鈣增加，離子鈣減少，可導致低鈣血癥。表現出易怒、抽搐或抽搐。低鎂血癥壹般出現在低鈉、低鉀、低鈣糾正後。原有的營養不良和佝僂病更易發生，少數患兒可出現低鎂血癥，表現為手足震顫、舞蹈病樣隨意運動、煩躁不安，嚴重者抽搐，補鈣後癥狀仍無改善。8.幾種常見感染性腹瀉(1)輪狀病毒腸炎的臨床特征:秋冬季多發，呈散發或小範圍流行，病毒通過糞-口途徑和呼吸道傳播。它在6至24個月的嬰兒中更常見。潛伏期1 ~ 3天，常伴有發熱和上呼吸道感染癥狀。急性起病，初起嘔吐，繼而腹瀉，水樣便或雞蛋湯，帶少量粘液，無腥臭味，壹天數次至10次以上。常伴有脫水和酸中毒。該病為自限性疾病，病程3-8天，少數較長，大便鏡檢偶爾可見少量白細胞。在1 ~ 3天的病程中，大量病毒從糞便中排出，長達6天。血清抗體壹般在3周後上升，因此很難分離出病毒。免疫電鏡、ELISA或核酸電泳有助於診斷。(2)諾沃克病毒腸炎:多見於大齡兒童及成人，臨床表現與輪狀病毒腸炎相似。(3)大腸桿菌腸炎:常發生於5-8月，輕重不壹。致病性大腸桿菌腸炎大便呈蛋花湯狀，腥臭，粘液較多，偶有血絲或粘液性大便，常伴有嘔吐，多無發熱和全身癥狀。主要表現為水電解質紊亂。病程1 ~ 2周。產毒素大腸桿菌腸炎，起病急，主要癥狀為上吐下瀉，水樣便無白細胞，常出現明顯的水、電解質和酸堿平衡紊亂，病程5 ~ 10天。侵襲性大腸桿菌腸炎，起病急，高熱，頻繁腹瀉，大便呈粘液樣帶膿血，常伴有惡心、腹痛、急性腹瀉等癥狀，有時出現嚴重中毒癥狀，甚至休克。臨床癥狀與細菌性痢疾很難區分，需要大便培養才能區分。出血性大腸桿菌腸炎，大便次數增多，起初為黃色水樣便，後為血便，有特殊氣味。大便鏡檢可見大量紅細胞，常無白細胞。伴有腹痛。可伴有溶血性尿毒癥綜合征和血小板減少性紫癜。(4)空腸彎曲菌腸炎:壹年四季均可發生，尤其是夏季。可以是散發的，也可以是流行的。6個月至2歲嬰幼兒發病率最高，畜禽是主要傳染源，通過糞-口途徑由動物傳播給人或由人傳播給人。潛伏期為2 ~ 11天。發病急，癥狀類似細菌性痢疾。發熱、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液或帶有惡臭的膿性大便。強毒株感染可引起水樣便，鏡下可見大量白細胞和紅細胞，可並發嚴重的小腸結腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內膜炎和心包炎。(5)小腸結腸炎耶爾森菌:多發生在冬春季，尤其是嬰幼兒。潛伏期約為10天。沒有明顯的前驅癥狀。臨床癥狀與年齡有關。5歲以下兒童的主要癥狀是腹瀉，糞便呈水樣、粘液樣、膿樣或血性。大便鏡檢可見大量白細胞，常伴有腹痛、發熱、惡心、嘔吐。5歲以上及青少年，主要表現為腹痛、白細胞高、血沈加快，與急性闌尾炎相似。該病可並發腸系膜淋巴結炎、結節性紅斑、反應性關節炎、敗血癥、心肌炎、急性肝炎、肝膿腫、結膜炎、腦膜炎、尿道炎或急性腎炎。病程1 ~ 3周。(6)鼠傷寒沙門氏菌腸炎:全年均有發生，4-9月發病率最高。多為2歲以下嬰幼兒，容易在兒科病房流行。口頭傳播。潛伏期為8 ~ 24h。主要臨床表現為發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹和“噴射樣”腹瀉。大便次數可達30次以上，呈黃色或深綠色的稀便、水樣便、粘液便或膿性便。大便鏡檢可見大量白細胞和不同數量的紅細胞。嚴重者可出現脫水、酸中毒和全身中毒癥狀，甚至休克還可能引起敗血癥和腦脊髓膜炎。壹般病程為2 ~ 4周。攜帶率高，有的孩子病後2個多月就出院了。(7)金黃色葡萄球菌腸炎:很少原發，多繼發於大量廣譜抗生素的應用或繼發於慢性疾病。急性起病，中毒癥狀嚴重。其特征是發熱、嘔吐和頻繁腹瀉。不同程度脫水，電解質紊亂，嚴重休克。發病初期大便黃綠色，3 ~ 4天後轉為惡臭、水樣便、粘液多。大便鏡檢可見大量膿細胞和革蘭氏陽性菌。大便培養，葡萄球菌生長，凝固酶陽性。(8)偽膜性腸炎:常見於長期使用抗生素後，由於長期使用抗生素導致腸道菌群紊亂，使艱難梭菌大量增殖，產生壞死毒素。主要癥狀為腹瀉、黃色水樣便或粘液便，少數帶血，有假膜排出(腸管)，伴有發熱、腹脹、腹痛。腹痛常發生在腹瀉之前或同時。常伴有明顯的低蛋白血癥、水電解質紊亂、全身無力和慢性消耗。輕癥患兒壹般在停藥後5 ~ 8天腹瀉停止，重癥患兒出現脫水、休克甚至死亡。如果停藥後出現小兒腹瀉，或者出現腹瀉後繼續使用抗生素，往往會延緩病程。(9)念珠菌性腸炎:多發生於長期濫用廣譜抗生素或腎上腺皮質激素的體弱營養不良兒童。口腔常伴有鵝口瘡。大便次數增多，顏色淡黃色或綠色，泡沫多。有時有豆腐渣樣塊(菌落)帶粘液，顯微鏡下可見大便中有真菌孢子和假菌絲。有助於糞便真菌培養的鑒定。9.小兒持續慢性腹瀉？病因復雜，目前認為包括感染、過敏、先天性消化酶缺乏、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形等。，其中感染後腹瀉最為常見。慢性腹瀉患兒腸黏膜活檢結果表明，腸黏膜結構和功能的持續性損害或正常修復機制的損害是小兒持續腹瀉的重要原因。(1)有急性腹瀉史:急性感染性腹瀉多為壹過性。但如果宿主不能產生正常的免疫反應，反復接觸傳染性病原體，或因感染而嚴重破壞腸道粘液，急性腹瀉可轉為慢性腹瀉。大部分是持續性黏膜損傷引起，少數是持續性感染引起。十二指腸和空腸黏膜變薄，腸絨毛萎縮，腸細胞溢出和脫落，微絨毛變性加速上皮細胞更新，可能與腸道黏膜表面微生物粘附有關。由於缺乏粘膜再生時間，這些新的上皮細胞類似於隱窩細胞，因此功能低下。雙糖酶特別是乳糖酶和刷狀緣肽酶活性下降，有效吸收面積減少，引起消化不良和各種營養物質的吸收。此外，腸黏膜損傷增加了致病因子和大分子的通透性，使黏膜對外來抗原致敏。(2)營養不良兒童:腹瀉時，上腸內所有細菌明顯增多，十二指腸內厭氧菌和酵母菌大量繁殖。由於大量細菌對膽酸的脫脂作用，遊離膽酸的濃度大大增加。高濃度遊離膽酸會損傷小腸細胞，阻礙脂肪顆粒的形成。嚴重營養不良患兒細胞免疫功能缺失，分泌抗體、吞噬細胞功能和補體水平下降，從而增加對病原體和食物蛋白抗原的易感性。總之，持續腹瀉容易營養不良，營養不良又容易使腹瀉時間延長，互為因果，形成惡性循環。