流行病的發生是關系到社會穩定和人民健康的大事。了解流行病的發生是否、何時、何地及其發展演變規律，即了解流行病的傳播機制並有效預測其流行程度，是人們追求的有效應對流行病的目標。由於流行病的爆發和大規模爆發以及流行病發生發展的復雜機制，實現這壹目標是非常困難的。在壹般疫情的風險預測和評估方面已經有了壹些成功的經驗，比如對動物和人的病毒活動和病毒狀態等歷史監測數據進行定量或半定量評估[1]，利用人體生理數據直接進行冠心病的風險預測[2]。而傳染病的發生與區域地理環境和地質因素的相關性分析很少。如何進行流行病的風險預測是我們面臨的壹個挑戰。
流行性傳染病爆發的三個主要控制因素是病原體、傳播途徑和易感人群，它們不同的生物學特性使它們與環境密切相關[3]。病原體的生存、活動和傳播受壹定的環境背景條件及其變化的控制，如氣溫、濕度、植被、生境、大氣、土壤元素及分布特征等對病原體的生存和活動有影響。傳播途徑也與環境密切相關。易感人群取決於個體的免疫力，也受自然社會和環境因素的影響。壹些生活習慣會影響疾病的發生。
Glass[4]等人研究了馬裏蘭州巴爾的摩縣的萊姆病，發現在50個環境因素中(包括地理、海拔、土地利用、土壤類型、森林分布等。)，11因素與萊姆病相關；對巴西巴伊亞州血吸蟲病環境影響因素的研究表明，人口密度和年幹旱持續時間是影響血吸蟲病發病率的最重要因素。
地理和環境因素對流行病的影響是非常明顯的。桂林是全國傷寒副傷寒監測點。自上世紀90年代初以來，傷寒、副傷寒疫情居高不下，呈上升趨勢，成為近年來廣西壯族自治區傷寒、副傷寒發病率最高的城市。197到2000年四年間，廣西壯族自治區10發病率最高的縣桂林，分別占7、6、7、9、9。2000-2005年，桂林市共報告甲型副傷寒84例。由此可見，傷寒和副傷寒是嚴重威脅桂林人民健康的重大傳染病，其發生和傳播與桂林的地理環境條件有著重要的關系。在預防疾病的同時註意地理和環境衛生是探討疾病發生的關鍵。
6.1.2傷寒和副傷寒流行病學原理
傷寒和副傷寒是通過糞便傳播的腸道傳染病。它們是由傷寒桿菌和甲型、乙型、丙型副傷寒桿菌引起的經消化道傳播的急性傳染病，是我國《傳染病法》規定的乙類傳染病。基本病理特征為持續菌血癥、網狀內皮系統受累、回腸末端微小膿腫和潰瘍。傷寒的典型臨床表現包括持續高熱、腹部不適、肝脾腫大和白細胞減少。部分患者酒渣鼻、白細胞減少、脈搏相對較慢，主要並發癥為腸出血、腸穿孔。副傷寒的臨床表現與傷寒相似，但壹般病情較輕，病程短，死亡率低。在自然條件下，它只能感染人類，不能感染動物。
傷寒、副傷寒桿菌在自然界中生命力很強，在水中壹般能存活2 ~ 3周；在糞便中可持續1 ~ 2個月；它不僅能在乳汁中存活，還能繁殖，耐低溫，在冰凍環境中能存活數月；但對光、熱、幹燥、消毒劑的抵抗力較弱，在陽光直射下數小時即死亡，加熱至30min或煮沸後立即死亡，在3%石炭酸中5min即被殺滅，消毒後的飲用水中余氯可達0.2 ~ 0.4 mg/L，可引起快速死亡[6]。傷寒和副傷寒桿菌隨汙染的水或食物進入消化道後，壹般可被胃酸殺死。如果有大量入侵細菌或胃酸缺乏，致病菌可進入小腸，侵入腸黏膜。此時，壹部分細菌被巨噬細胞吞噬，在其細胞質中繁殖，另壹部分細菌通過淋巴管進入回腸淋巴結，在隔離的淋巴濾泡和腸系膜淋巴結中生長繁殖，然後通過胸導管進入血流，引起短期菌血癥，即原發菌血癥期。在這個階段，患者沒有菌血癥。傷寒的潛伏期壹般為3 ~ 42d，平均為14d。副傷寒潛伏期短，壹般為2 ~ 65，438+05d，與感染菌數有關。食源性暴發可短至48h，而水源性暴發可長達30d[7]。
患者可從潛伏期的糞便和1周末的尿液中排出細菌，故在整個病程中，特別是病程的2 ~ 4周內具有傳染性。傷寒、副傷寒桿菌隨患者或攜帶者的糞便、尿液排出，通過汙水、食物、日常接觸及蒼蠅、蟬等媒介傳播。
本病以兒童和青壯年居多，約60% ~ 80%的成人病例年齡在20 ~ 40歲，40 ~ 50歲以上者少見[8]。近年來，兒童和幼兒的發病率有相對增加的趨勢，15以下的患者可占總病例的35% ~ 60%。
6.1.3國內外傷寒、副傷寒疫情
目前，傷寒和副傷寒在歐洲和北美已得到有效控制，但在東南亞和非洲等許多發展中國家仍是嚴重的公共衛生問題(發病率高達1021.07/65438+萬)。據世衛組織保守估計，全球每年至少有16萬傷寒新發病例，約60萬例死亡[9]。
解放初期，我國傷寒發病率約為10/10萬，但再次上升到40/10萬~ 50/10萬、1964、65464的高峰。之後除了在1968年降至最低點5.5例/65438+萬人口外，大部分年份都在10例/65438+萬人口以上波動，多個省區常出現局部暴發，其中傷寒主要由水引起(表6.1)。貴州省的水型傳播主要是由汙染的水井引起的(占95%)。江蘇省絕大部分發生在何麗霞河和太湖流域兩個水網區，以河水為主要水源。
表6.1傷寒暴發傳播途徑分析
1978以來，我國傷寒疫情主要在農村，主要傳播方式為水媒傳播。1990年以前，我國傷寒、副傷寒發病率在10/10，000和50/10，000之間波動，平均發病率為408/10，45/10，000。1995-2004年，全國傷寒、副傷寒發病率從5.03/65438+萬到7.22/65438+萬不等，死亡率從195年的0.17%下降到2004年的0.04%，但部分省份、貴州、貴州。廣西壯族自治區傷寒副傷寒自20世紀90年代以來呈上升趨勢，年發病率在(6 ~ 13)/10萬之間波動。近五年在全國傷寒、副傷寒發病中居第四至第五位，病例主要集中在桂林(占廣西總病例的50%以上)。桂林市被列為全國傷寒副傷寒監測點，2000-2005年發病率分別為91.88/65438+萬、80.22/65438+萬、65.33/65438+萬、4813/65433。
6.1.4桂林市傷寒副傷寒流行趨勢
桂林傷寒流行始於90年代初，傷寒發病率為12.76/65438+萬。1990後發病率逐年上升，1994年為82.33/65438+萬，達到第壹發病率。由於積極的防控措施，發病率在1994後逐年下降，在1997年降至24.40/65438+萬。到了2000年，又出現了壹個發病高峰，發病率壹直比較高，直到2005年。在1990 ~ 1997期間，傷寒菌株為主要菌株。1998後流行菌株發生變化，多為副傷寒菌株，發病率逐年上升。1999年，發病率達到第二個高峰，從5825/65438+萬到2000年，發病率達到90。1999 ~ 2003年桂林市傷寒、副傷寒年均發病率遠高於全國平均水平(41.17/65438+萬)。發病率數據的詳細統計見圖6.1。
圖6.1.1.990 ~ 2005年傷寒副傷寒發病曲線。
6.1.4.1傷寒和副傷寒的季節分布。
近年來，傷寒、副傷寒在桂林每月均有發生，但有明顯的季節性高峰，2月最低，9月最高，6月~ 10為高峰，占年發病率的81.17%，11後開始下降。表6.2統計數據。
表6.2 2000-2005年桂林市傷寒及副傷寒的時間分布
圖6.2 2000-2005年桂林市傷寒和副傷寒的季節分布曲線。
從圖6.2可以看出，2000-2005年各年發病率的季節分布曲線與多年平均發病率曲線壹致。
6.1.4.2傷寒和副傷寒的人口分布。
分析1990-2003年傷寒、副傷寒病例的職業構成比(圖6.3)，其中農民居首位，農民發病占總發病的52.52%；學生有數例，占總例數的29.22%。值得註意的是，近年來傷寒、副傷寒在學校頻繁爆發，學生發病率逐年上升，從1.995年的21.27%上升到2004年的4241%。這個特殊群體已經轉變為高危重點人群。
2001 ~ 2004年的22起疫情中，學校18起，農村3起，工廠1起。暴發的原因與農村地區衛生環境差、缺乏安全衛生的飲用水源以及農民飲用生水有關。尤其是農村和城鄉結合部學校，飲用水不安全與飲食和糞便無害化程度低有關。
圖6.3桂林市1990-2003年各職業人群發病情況。
6.1.4.3桂林市傷寒副傷寒分布
1990 ~ 2005年，桂林市傷寒、副傷寒平均發病率以泉州最高，靈川、陽朔次之，年均發病率均在60/65438+萬以上，屬於高發地區。其余為興安、市中心、灌陽，60/65438+萬至50/65438+萬不等；永福、平樂、荔浦、臨桂在50/65438+萬到15/65438+萬之間；資源、龍勝、恭城年平均發病率在15/10萬以下，屬於低發區(圖6.4)。
圖6.4桂林市各縣多年傷寒和副傷寒平均發病率。
圖6.5 ~ 6.12顯示了1998-2005年桂林市傷寒和副傷寒的發病水平。可以看出，1998傷寒、副傷寒發病率相對較低，沒有高發縣，疫情不嚴重；但從1999開始，出現了三個高發縣，疫情嚴重；到2000年，高發縣有4個。2001到2005年發病率穩定。八年來，只有資源、龍勝、恭城三縣未受疫情影響，壹直處於低發區。
圖6.5 65438-0998桂林市傷寒副傷寒發病等級區劃圖
圖6.6 65438-0999桂林市傷寒副傷寒發病等級分區圖。
圖6.7二零零零年傷寒及副傷寒發病等級分區
圖6.8 2001年傷寒副傷寒發病等級區劃圖
圖6.9 2002年桂林市傷寒和副傷寒發病等級區劃圖
圖6.10桂林市2003年傷寒副傷寒發病等級區劃圖
圖6.11 2004年傷寒副傷寒發病等級分區
圖6.12 2005年桂林市傷寒副傷寒發病等級區劃圖
1998年桂林市傷寒、副傷寒平均發病率為22.24/65438+萬。
發病率等級為1的低發區為龍勝、恭城、荔浦、平樂(發病率< 1.5/1萬)；
發病率為2級(發病率(50 ~ 15)/65438+萬):永福、臨桂、陽朔、靈川、桂林、灌陽、泉州、資源；
發病率3級(發病率(50 ~ 100)/10000):興安。
發病率等級為4的高發區為(發病率> 100/萬):無。
1999年桂林市傷寒、副傷寒平均發病率為51.24/65438+萬。
發病率等級為1的低發區為(發病率< 1.5/1萬):龍勝、資源；
發病率2級為[發病率(50 ~ 15)/65438+百萬]:恭城、臨桂、陽朔、灌陽、荔浦；
發病率3級為【發病率(50 ~ 100)/萬】:泉州、永福、桂林；
發病率4級的高發區(發病率> 1，000/萬)為興安、靈川、平樂。
2000年桂林市傷寒副傷寒平均發病率為861/65438+萬。
發病率等級為1的低發區為(發病率< 1.5/1萬):龍勝、資源；
發病率等級2為[發病率(50 ~ 15)/65438+百萬]:恭城、臨桂；
發病率3級為【發病率(50 ~ 100)/萬】:泉州、永福、桂林、陽朔、荔浦；
發病率4級的高發區(發病率> 1，000/萬)為興安、靈川、平樂、灌陽。
2001年，桂林市傷寒、副傷寒平均發病率為57.54/65438+萬。
發病率等級為1的低發區為(發病率< 1.5/1萬):龍勝、資源、恭城；
發病率等級2為[發病率(50 ~ 15)/65438+百萬]:平樂、臨桂；
發病率3級為【發病率(50 ~ 100)/萬】:永福、陽朔、荔浦、靈川、興安、灌陽；
發病率等級為4的高發區為(發病率> 100/萬):桂林市和泉州市。
2002年桂林市傷寒副傷寒平均發病率為4841/65438+萬。
發病率等級為1的低發區為(發病率< 1.5/1萬):龍勝、資源、恭城；
發病率2級為[發病率(50 ~ 15)/65438+百萬]:興安、平樂、荔浦、臨桂、永福；
發病率3級為【發病率(50 ~ 100)/萬】:桂林市、泉州、靈川、灌陽；
發病率等級為4的高發地區為(發病率> 100/萬):陽朔。
2003年桂林市傷寒副傷寒平均發病率為3817/65438+萬。
發病率等級為1的低發區為(發病率< 1.5/1萬):龍勝、資源、恭城；
發病率2級為[發病率(50 ~ 15)/65438+百萬]:興安、平樂、荔浦、臨桂、永福；
發病率3級為[發病率(50 ~ 100)/萬]:桂林市、陽朔、泉州、靈川、灌陽；
發病率等級為4的高發區為(發病率> 100/萬):無。
2004年桂林市傷寒副傷寒平均發病率為56.35/65，438+萬。
發病率等級為1的低發區為(發病率< 1.5/1萬):龍勝、資源、恭城；
發病率2級為[發病率(50 ~ 15)/65438+百萬]:平樂、荔浦、臨桂、灌陽；
發病率3級為【發病率(50 ~ 100)/萬】:桂林市、泉州、興安、永福；
發病率4級的高發區(發病率> 1，000/萬)為陽朔和靈川。
2005年桂林市傷寒、副傷寒平均發病率為31.62/65438+萬。
發病率等級為1的低發區為龍勝、資源、恭城、臨桂(發病率< 1.5/1萬)；
發病率2級為[發病率(50 ~ 15)/65438+百萬]:平樂、荔浦、興安、灌陽；
發病率3級為[發病率(50 ~ 100)/萬]:桂林市、泉州、陽朔、永福、靈川；
發病率等級為4的高發區為(發病率> 100/萬):無。
6.1.4.4鄉鎮傷寒副傷寒發病情況分析
對桂林市116個鄉鎮行政單位1990 ~ 2005年的多年平均發病率進行了統計分析，其中有21個鄉鎮，發病率為(1 ~ 10)/65438+萬，發病率> 65438。圖6.13)。
表6.3桂林市各鄉鎮傷寒和副傷寒平均發病率降序排列。
表6.4按區間劃分的各級鄉鎮數
圖6.13桂林市傷寒副傷寒發病區間分析
用聚類分析法對桂林市12個縣的129個鄉鎮的傷寒、副傷寒發病率進行分類；
ⅰ級(高發):2個鄉鎮，即石聞鎮和全州鎮。
ⅱ級(高發):11田玲鄉、新圍鄉、大圩、三街等鄉鎮。
三級(低發病率):靈川鎮、界首、羅晉、嚴觀等32個鄉鎮。
四級(低發病率):潭下鎮、定江、興平、青山、修仁等84個鄉鎮。