術後踝關節屈曲,膝關節屈曲30°長腿石膏固定;
3周後換成高跟短腿石膏,股四頭肌常規鍛煉;
6-8周後,取下石膏進行踝關節功能鍛煉;保護和愈合期(1~6周)
術後第壹階段的康復對於保護修復後的跟腱,控制滲出和疼痛,減少瘢痕形成,提高關節活動度非常重要。術後負重程度和支具類型由醫生決定。負重程度從佩戴左支具時不過度負重到部分負重,直至患者能承受最大。術後2~8周內需要在保護下負重。隨著外科和康復技術的發展,目前常用的方法是讓患者穿上壹種帶輪盤的固定靴,在拐杖的保護下觀察部分負荷。
早期關節活動和受保護的負重是術後第壹階段最重要的內容。因為負重和關節活動可以促進跟腱的愈合和力量增加,可以防止制動帶來的負面影響(如肌肉萎縮、關節僵硬、退行性關節炎、粘連形成和深靜脈血栓形成)。
在患者的指導下,每天要做很多主動的關節活動,包括踝關節背屈、跖屈、內翻、外翻。膝關節屈曲90°時,主動踝關節背屈應限制在0°(中立位)。應避免被動的關節運動和拉伸,以保護愈合中的跟腱不會過度拉伸或斷裂。
當患者開始部分承受到完全承受時,此時可以引入固定自行車鍛煉。當蹬自行車時,應該告訴病人用腳的後部(或腳跟)來承載,而不是前腳。按摩疤痕和輕微的關節活動可以促進愈合,防止關節粘連和僵硬。
冷療和擡高患肢可以控制疼痛和水腫。應告知患者全天盡量擡高患者,以避免長時間保持較重的姿勢。也可以建議患者用冰袋冰敷幾次,每次20分鐘。
近髖膝關節練習應采用漸進式抗阻訓練方案。負荷有限的患者可以采用開鏈運動和等張運動。
需要註意的事項
跟腱修復術後愈合不良和感染是最常見的並發癥。因此,術後第壹階段經常檢查切口對康復醫生和患者來說是非常重要的。壹旦發現切口愈合不好或感染,應立即告知醫生。
患者滲出也是常見的並發癥之壹。應告誡患者合理負重,擡高患肢(限制保持負重位的時間),主動進行關節活動,每天冰敷數次。早期關節活動(6~12周)
第二階段,負重程度有明顯變化,關節活動度增加,肌肉力量增強。患者首先要在拐杖的保護下戴上支具,完成患肢的完整負重,然後再擺脫拐杖,穿鞋負重。在腳撐轉換成鞋子的過程中,可以在鞋子裏放壹個後跟墊(壹般會使腳踝和足底彎曲20 ~ 30°)。隨著關節活動度的增加,腳跟墊的高度要降低。當病人的步態恢復正常時,就可以不用腳跟墊了。以正常步態行走的先決條件。
如果手術切口愈合良好。可以在水下跑步機系統上練習步態,可以減輕患肢的負荷。水橫著走在胸前,能瘦60%~75%,水橫著走在腰上,能瘦40%~50%。
無限期練習主動活動範圍,但避免被動關節運動。正常行走可促進功能活動範圍的恢復。雖然在這個階段最好恢復關節活動度正常,但牽伸是不可取的。
這個階段可以開始輕度的外翻等長肌力練習,後期可以借助皮筋練習。患者可以通過在多軸設備上用腳踝畫字母來增加肌肉力量。當獲得了足夠的活動範圍後,就可以開始練習腿部跖屈的兩個主要肌肉(腓腸肌和比目魚肌)。術後6周,可以開始練習屈膝90°的跖屈抗阻運動。到了第八周,就可以開始膝關節伸直位的足底屈曲抗阻運動了。
這個階段還可以使用伸膝踏板裝置和屈腿器械練習跖屈。此時固定自行車運動要用前腳負重,逐漸加大量。
在跑步機上向後走可以加強離心足底屈曲控制能力。這些患者通常會發現倒著走更舒服,因為這樣可以減少輕微起步的需要。也可以介紹上臺階的做法,臺階的高度可以逐漸增加(250px,375px,500px)。
早期神經肌肉和關節活動範圍的訓練最好在生物力學踝板系統(BAPS)上進行。壹開始是坐式練習,然後逐漸過渡到站立式練習。此外,在平衡控制系統或等長平板系統上進行雙側下肢負重練習,也能促進本體感覺、神經肌肉和平衡的恢復。隨著力量和平衡的恢復,運動方式也從雙下肢變為單側下肢。必要時應繼續疤痕按摩、理療和輕微關節松動術。
需要註意的事項
阿基裏斯腱炎(或)疼痛是第二階段常見的並發癥。患者通常在摘下拐杖或停止穿帶輪子的固定靴後會增加活動量,但此時愈合的跟腱還不夠強壯,無法承受增加的活動量,因此跟腱自然會出現疼痛和炎癥。因此,有必要告知患者日常生活活動(ADL)的限度,糾正其錯誤行為,使其在無痛範圍內活動。同樣,如果康復計劃的設計使關節活動範圍和力量鍛煉進展過快,也會引起跟腱疼痛和炎癥。康復醫生在完善康復方案時必須綜合考慮患者的投訴和客觀測量結果,強調對家庭訓練計劃的依從性。早期肌肉力量鍛煉(第12~20周)
當患者達到第二階段康復標準時,可以進入下壹階段康復。目標是恢復踝關節的活動範圍,使跖屈肌力恢復正常,提高平衡能力和神經肌肉控制能力。
正常的跖屈肌力是指患者有單腳提起腳跟10次的能力。當然,患者必須先在平面上毫無畏懼地完成雙腳的提踵,然後按照下表的流程逐漸恢復正常。
當以上動作可以很好的完成,沒有恐懼的時候,就可以開始通過壹些器械(比如訓練梯,反過來爬梯)完成更高強度的力量和耐力訓練。
上下臺階時,臺階高度應逐漸增加(250px、375px、500px)。平衡訓練的難度逐漸增加,包括單腿負重、多方向支撐平面(彈簧墊、振動板、泡沫滾軸等。)和幹擾訓練。
等速運動可以進壹步增強踝關節周圍肌肉的力量和耐力。等速運動是在固定速度的基礎上施加適當的阻力。所以可以預先設定壹定的速度,讓踝關節在全範圍活動的情況下,抵抗最大的動態阻力。
壹旦患者達到正常步態,全範圍的被動關節運動和正常的肌肉力量,他就可以在沒有胸部的水中跑步。利用水下跑步機系統的浮力特性,可以減輕跟腱的重量。
患者在家的治療性鍛煉方案要根據再評估的結果不斷調整。
使用NeuroCom或Biodex平衡系統評估平衡,並與健側進行比較。到這個階段結束,最好能達到和健側壹樣的平衡水平。
需要註意的事項
因為關節活動度和/或肌力仍不正常,所以應始終鼓勵患者堅持矯正運動。這個階段最常見的並發癥是患者私自增加活動量引起的肌肉酸痛和跟腱炎。患者可能在下肢力量不足的情況下增加活動量,康復醫生必須繼續向患者強調活動受限的問題。如果患者去健身房進行康復訓練,壹定要按照治療方案進行,不能私自增加量。後期肌肉力量鍛煉(20~28周)
隨著小腿肌肉力量的正常化和運動水平的提高,患者的恢復達到了略高的動態運動水平。治療策略主要是為患者/運動員個性化運動水平的安全恢復做準備。
術後20周,踝關節的跖屈肌、背屈肌、內翻肌和外翻肌應以相同的速度進行評估。與等長的徒手肌肉力量的測量相比,等速評估對於動態肌肉力量具有更準確的結果。等速評估可以為醫生提供客觀的指標和可重復的數據,並可以監測患者的狀態。通過得到的客觀數據,可以明確小腿肌肉力量和耐力是否恢復正常。如果患側下肢的數據達到健側的75%,且患側肢體已經完成10次單腿擡腳跟,就可以開始在跑步機上進行跑步訓練。跑步機上的前向跑練習要強調短距離、低到中速和患者主觀無痛的程度。
這個階段要繼續加強踝關節背屈、跖屈、內翻、外翻肌力和耐力的等速練習。
在可耐受的範圍內應繼續進行漸進性抗阻練習和柔韌性練習,康復計劃中還應增加基於個人運動水平的敏感性練習。跑步和身體鍛煉壹開始要在壹個直板上進行,然後逐漸增加難度和要求,如跨步、交織步、八字步、加減速訓練等。也可以通過運動帶施加阻力,進壹步增加難度。
第三階段提到的,平衡訓練還是很重要的。但此時的幹擾訓練要結合腳踝肌肉力量和控制能力的挑戰。幹擾練習可以加入彈簧墊、振蕩板、泡沫滾軸等。
這個階段可以開始輕度的功能性往復運動,通過周期性拉伸跟腱來增加肌肉力量。在運動過程中,要求患者關節運動全方位,柔韌性好,肌肉力量正常。更重要的是,無痛無恐懼地完成動作。增強彈跳功能的往復運動可以從兩側練習。比如雙腳跳,雙腳跳在箱子上,可以減少沖擊力。隨著康復的進展,可以逐步采用難度更大的訓練方法,如雙側跳、象限跳等。
應根據再評估結果和功能水平及時調整患者的家庭治療訓練計劃。
需要註意的事項
因為患者還是有功能缺陷的,需要不斷的鼓勵才能堅持合理的活動量。康復醫生在介紹跑步機跑步鍛煉和柔韌性鍛煉時,壹定要強調無痛的原則。很多患者/運動員在恢復跑步訓練階段時會熱情高漲,以至於身體不適時還會繼續練習。康復人員必須密切觀察患者的虛弱和疲勞跡象,並對跑步鍛煉做出適當調整。正確的跑步練習是從低速短距離開始,逐漸過渡到正常速度的中/長距離。而且建議患者堅持練習足底屈曲肌力,使其完全恢復,同時也會減少過度使用帶來的風險。跑步練習量要控制在最低限度,采用交叉訓練方式(遊泳和騎自行車),避免跟腱再損傷和發炎。體能完全恢復(第28周~ 1年)
根據患者對運動水平和身體狀況的不同要求,康復的最後階段可從術後28周至術後1年。在這個階段,肌肉力量和柔韌性的任何缺陷都應該得到彌補。為了滿足運動中對功能的需求,這個階段要充分利用運動專項練習,以及更高級的功能性往復運動和柔韌性練習來達到這個目的。
為了達到運動所需的正常肌肉耐力水平,應繼續進行等速訓練。功能性往復運動在這個階段升級為單腿運動,如單腿跳、兩側單腿跳、象限跳等。當患者準備恢復全面的身體鍛煉時,可以使用功能評估,例如垂直跳躍評估,來闡明患者在動態鍛煉中的功能狀態。縱跳評價是測量肌肉力量的有效方法,也可以測量下肢功能運動的極限。它要求患肢的功能達到健側的85%,得到醫生的允許才能恢復運動。
需要註意的事項
患者在參加高水平運動前,如功能性往復運動、專項運動訓練等,壹定要註意自己是否有略足夠的肌肉力量、關節活動度和柔韌性。患者應該能夠在過渡到更高難度的運動之前,毫無恐懼地完成低水平的運動,直到最終恢復運動。用於功能評估的方法應能再現競技運動的特殊要求,以確保患者能安全地恢復全面運動。所選的功能測試項目應能再現運動員的特殊運動要求,以確保其安全返回整個賽事。