壹級醫療機構和基層醫療機構門診費用不設免賠額。
在職職工和退休人員分別最高報銷1500元和2000元。
普通門診統籌制度覆蓋職工醫療保險所有參保人員。不僅統賬結合模式的參保人員可享受普通門診報銷政策，單建、統籌困難人員也可享受普通門診報銷政策。
我省醫療保險參保職工在基層醫療機構和基層醫療衛生機構就診。政策範圍內門診醫療費用無起付標準，自付70%；在二級醫療機構，政策起付標準200元範圍內的門診醫療費用，按60%支付；在三級醫療機構就醫，政策範圍內的門診醫療費用，最低起付標準為300元，按60%的比例支付。
壹個自然年度內，累計最低繳費標準不超過300元，在職職工統籌基金最高支付限額為1.500元，退休人員統籌基金最高支付限額為2000元。統籌基金最高支付限額是指統籌基金實際能夠給被保險人報銷的最高金額。
“目前普通門診統籌政策確定的支付限額，加上個人賬戶轉出的金額，基本可以滿足參保人的門診醫療需求。”省醫保局黨組成員、副局長吳表示，我省職工醫保普通門診總體政策設計體現了待遇支付向老年人適當傾斜，也有利於推進分級診療制度的實施，引導參保人員到基層就醫。
慢性病和特殊疾病的門診支持
享受特殊門診待遇後，還可以享受普通門診報銷。
同壹筆費用不再重復處理，報銷金額單獨結算報銷。
高血壓、糖尿病等慢性病和特殊疾病(以下簡稱門診慢性病和特殊疾病)的醫療保障壹直備受關註。
湖南逐步擴大門診慢性病和特殊疾病統籌基金支付範圍，將部分治療周期長、對健康危害大、門診費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。
我省研究制定了《職工醫療保險慢性病和特殊疾病門診治療保障管理辦法》，統壹了全省門診慢性病和特殊疾病診斷標準，明確了慢性病和特殊疾病納入門診醫療保險基金的評審程序，實行門診慢性病和特殊疾病藥品單獨支付管理。
目前已組織臨床專家制定門診慢性病和特殊疾病的診療規範和用藥指南。目前將43種疾病納入門診慢性病和特殊病種報銷範圍，確定各病種報銷比例和金額，並將建立門診慢性病和特殊病種動態調整機制。在職職工慢性病和特殊病種政策範圍內的門診醫療費用按80%的比例支付，退休人員慢性病和特殊病種政策範圍內的門診醫療費用按85%的比例支付。
值得壹提的是，職工醫保門診統籌共濟制度實施後，享受特殊門診待遇的參保人員還可享受普通門診報銷。職工醫療保險門診統籌共濟制度實施後，享受特殊門診待遇的參保人員也可享受普通門診報銷待遇，但不再重復收費。特殊門診金額和普通門診報銷金額分別結算和報銷。
例如，被保險人享受“高血壓”特殊待遇，每月待遇標準為260元。除每月享受優撫待遇外，參保人因病到醫院門診治療，相關醫療費用可按門診統籌政策報銷，與優撫費用不沖突。同樣的費用(包括個人自付費用)不再納入特殊門診報銷。同樣，已享受特殊門診待遇的費用(包括個人自付費用)不再納入門診報銷範圍。
個人賬戶錄入方法
個人繳費全部計入個人賬戶，允許家庭成員相互使用。
職工醫保實行“門診共濟”後，個人賬戶劃入方式將有所改進。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按月撥付，額度為75元/月。2023年6月65438+10月1起，按全省統壹標準執行。
調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障和提高參保人員門診待遇。
吳說，根據測算，個人賬戶完善後，當年將有約90億元資金用於加強門診保障。這筆錢可以在當期變成真正的基金投入，真正用於患病者特別是老年人，用於醫療服務的支付，從而支持基層醫療服務機構的發展和醫療資源的利用。因此，在基金的使用效率上，這是壹個極大的激活和提升。沒有新的參保單位和個人繳費，在現有條件下實行了制度過渡，提高了制度效率。
改革後，家庭成員將被允許相互幫助使用個人賬戶，但個人賬戶將不得用於公共衛生費用、體育健身或保健消費以及基本醫療保險未涵蓋的其他費用。
據了解，醫保部門正在擴大職工醫保門診覆蓋面，探索納入符合規定的“互聯網+”門診醫療服務。做好門診費用和住院費用支付政策的銜接。
實施進度和保證
年底前，全省將建立職工醫療保險普通門診統籌制度
省級層面已確定第壹批149定點醫療機構，門診統籌費用通過聯網直接結算。
目前，湖南省職工醫保門診共濟政策已正式實行省級統籌，長沙、株洲、湘潭、邵陽、郴州等市州將在年底前陸續啟動。
未來兩個月，懷化、嶽陽、張家界、益陽、永州、婁底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡陽也將陸續推出這壹政策。年底前，我省將全面建立職工普通門診醫療保險制度。
新政將惠及全省10.4萬職工。為方便參保群眾門診就醫和費用報銷，醫保部門不斷簡化優化業務流程，推出便民服務措施。
只要開通了基本醫療保險住院定點服務的醫療機構和符合條件的零售藥店，原則上可以直接認定為門診統籌定點醫療機構。目前，省級直接認定首批149家定點醫療機構，覆蓋基層醫療衛生機構和壹、二、三級醫院。
參保人醫保登記和報銷手續簡化，門診統籌費用通過互聯網直接結算。參保人就醫、購藥只需支付個人支付的部分費用，屬於門診統籌基金支付的部分。定點醫療機構和經辦機構按協議支付，參保人醫保報銷的門診統籌費用不用“墊資、跑腿”。
取消了省內跨地區門診就醫、購藥的醫保登記手續。參保人員跨地區定點醫療機構就醫時，無需提前進行異地就醫登記，只需主動註明參保地和就醫類型，即可憑醫保電子憑證、居民身份證或社保卡直接結算就醫報銷和購藥費用。
為落實門診統籌政策“最後壹公裏”，定點醫療機構積極打通醫院內部堵點，開設和拓展門診統籌結算窗口，制定醫院內部結算流程制度，加快醫院信息系統改造，實現門診費用實時結算，方便參保群眾就醫。
體驗:“互助”報銷，1300元醫藥費只需支付778元。
近日，市民曹清河(化名)因腹部不適來到湖南省腫瘤醫院門診就診。
主治醫生出具了相應的檢查。曹清河結算時發現，總費用是1300元，而他只需支付778元。從6月65438+10月1起，湖南省腫瘤醫院開始實施醫保門診共濟政策，普通門診費用可納入醫保報銷。
具體是怎麽報銷的？壹個自然年度內，職工門診統籌累計起付標準不超過300元，最高支付限額在職職工1.500元，退休人員2000元。以三級定點醫院為例:起付標準為300元，職工醫保統籌基金按60%報銷。門診總費用1300元，其中自付比例為10%(130元)。那麽，這次門診的報銷金額=(1300-130-300)×60% = 522元(300元是起付線，每年累計300元就不用扣了)。
職工門診統籌支付範圍與基本醫療保險壹致，即國家和省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄，基本醫療保險支付範圍以外的不予支付。
門診醫生開具醫囑後，參保人持醫保電子憑證、身份證或社保卡在門診專用窗口結算，參保人只需支付自費部分。參保人員住院期間不享受門診統籌和慢性特殊疾病待遇；藥物治療和慢性病、特殊疾病門診治療“雙渠道”管理已支付醫療費用，職工門診治療不予支付；第三方承擔的意外傷害門診醫療費用不納入醫保報銷範圍。
擴展
意外受傷的參保職工在門診就醫時能否納入普通門診報銷？
意外傷害保單內的門診醫療費用可以納入普通門診報銷，但有幾種特殊情況不納入普通門診報銷。第壹種情況，有第三人承擔的意外傷害門診費用；第二種情況是工傷引起的門診醫療費用。
實踐中，參保人投訴無第三方責任人的，定點醫療機構應加強對受傷人員的身份認證，並結合接診、參保人病情等實際情況。被保險人或其家屬填寫《意外傷害無第三者責任承諾書》後，門診醫療費用納入普通門診報銷。
體檢費用可以納入普通門診統籌報銷嗎？
健康檢查暫時不能納入普通門診。建立職工醫療保險普通門診統籌，旨在減輕參保職工因疾病引起的門診治療費用負擔。體檢是通過醫學手段和方法對受檢者進行身體檢查，了解受檢者的健康狀況，主要起到疾病預防和控制的作用。此外，《國家和省醫保待遇清單》還明確規定，“身體素質、保健消費、健康體檢”不在醫保基金支付範圍內。
醫療保險可以報銷如下:
1，基本醫療保險藥品報銷
報銷範圍內的藥物有兩種，壹種是甲類，壹種是乙類，甲類藥物是我們能夠保證臨床治療的最基本的藥物。而乙類藥品由各地區根據自身情況進行調整。
2、基本醫療保險診療項目報銷
基本醫療保險診療項目必須符合三個條件:必須安全有效，費用適當；物價部門制定了收費標準；在定點醫療機構治療。
3.基本醫療服務設施報銷。
法律依據；
《中華人民共和國社會保險法》第二十三條
職工應當參加職工基本醫療保險，用人單位和職工應當按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員，可以參加職工基本醫療保險，個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。