社會醫療保險是國家和社會依據壹定的法律法規建立的，為保障範圍內的勞動者提供基本醫療需求保障的社會保險制度。基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，壹部分計入個人賬戶，另壹部分用於建立統籌基金。
社會統籌醫療保險的構成:繳費基數為m:職工工資收入+津貼。單位每年繳納8% m；職工個人每年繳納2% m；
單位自付8%，統籌賬戶住院費用6.6%至7%(個人賬戶1%至1.4%)；
個人繳費的2% 2%進入個人賬戶(加上1%到1.4%的單位繳費)。
假設:某公司30歲員工，年薪2萬，辦理社會醫療保險後，公司每年繳納1.600元；員工自己每年交400元。
個人賬戶由兩部分組成:個人繳納的400元+公司繳納的160元(按規定1%為35周歲以下；35元以上為1.4%)，剩余1440元全部進入統籌賬戶。
註:住院費用從統籌賬戶報銷，金額對每個人都壹樣；門診費用從個人賬戶(即醫保卡)中扣除，每個人不壹樣。
特點:具有低水平、廣覆蓋的特點，繳費以大部分單位和個人能夠低水平承擔的費用為標準，覆蓋城鎮所有單位和職工，不同單位職工均可享受基本醫療保險的權利。被保險人完成繳費年限後可終身享受。其次，基本醫療保險具有雙方負擔、統賬結合的特點；以量入為出、收支平衡為原則。
優點:按統壹標準享受待遇。同樣的準入條件，同樣的收費，同樣的待遇，沒有高低之分。員工的門診費用可以從個人賬戶中扣除，扣除後由員工支付。職工住院費用按比例報銷:1，000元，86%的費用由三級醫院報銷；65，438+0，000到2萬元，88%的費用由三級醫院報銷；2到4萬元，92%的費用由三級醫院報銷。如果職工連續幾年沒有患病，個人賬戶資金可以累計積累。
缺點:每次住院都有壹個基本免賠額，即壹級醫院500元，二級醫院750元，三級醫院1，000元。這些費用需要員工自己承擔。甲類藥品和乙類藥品按比例報銷，進口藥品不報銷。如果金額超過4萬，就要自己掏錢了。
2商業醫療保險
商業保險是指通過訂立保險合同，由專業保險企業經營的營利性保險形式；商業保險關系是當事人自願訂立的合同關系。被保險人按合同約定向保險公司支付保險費，因合同約定的可能發生的意外事故，或被保險人身故、傷殘、疾病或達到約定的年齡、期限而造成的財產損失，保險公司承擔賠償責任。
特點:商業醫療保險是壹種具有社會保障功能的特殊商品。企業或職工自願參加，保險費用全部由個人承擔(單位願意承擔的除外)。目前南京市場上商業醫療保險的賠付方式有兩種:壹種是費用險，壹種是補貼險。費用保險是指保險公司按照合同規定的比例和被保險人在醫療過程中所有費用單據的總額進行賠付。如果是社會基本醫療保險報銷，保險公司只能按照保險賠償的原則補足支出的差額；反之亦然。如果保險公司報銷，社保只能補費用差額。補貼型保險，也稱定額給付型保險，與實際醫療費用無關，理賠時不需要提供發票。保險公司按照合同約定的補貼標準支付給被保險人。不管他治療花了多少錢，得了什麽病，補償標準都不變。壹般來說，商業醫療保險能更好地滿足中高收入人群的高層次醫療需求，但其醫療保險費用較高。保險公司對被保險人的身體狀況有壹定的要求，對疾病種類有嚴格的限制，有壹定的享受年限。
優點:選擇性強。單位可以根據職工從事的不同工種，按照“多投多保、少投少保、不投不保”的原則，投保不同類型的商業保險。
缺點:壹旦過了保險期限，即使逾期壹天，不及時續保也沒有保障(針對短期保險)。
附南京部分保險公司團體員工福利保險清單。
3社會醫療保險與商業保險的主要區別
1.它們的屬性是不同的:商業保險是由保險人和被保險人按照自願原則共同簽訂合同實現的，保險經營者以追求利潤為目的，獨立核算，獨立經營，自負盈虧。社會保險是壹種國家社會保障制度，旨在為人民提供基本生活保障，是以國家財政支持為後盾的非營利性社會福利事業。
2.保險的對象和作用不同:商業保險是指被保險人根據生命的不同階段、身體的不同部位或可能發生的危險而進行的保險，以獲得壹定的經濟補償，減少損失。社會統籌醫療保險主要針對勞動者。勞動者因病支付醫療費用時，社會保險部門會給予基本補償。
3.權利義務的對等關系不同:商業保險的權利義務是建立在合同關系基礎上的。只要自願與保險公司簽訂保險合同，並按照合同約定繳納保險費，其會員就可以獲得相應的保險金給付請求權。保險金額取決於所交保險費的多少，即保險公司與投保人之間的權利義務關系是壹種等價交換，表現為多保險多受益，少保險少受益，不保險。社會統籌保險的權利義務關系是以勞動關系為基礎的。勞動者只要履行了為社會勞動的義務，就可以享受社會統籌保險待遇。他們繳納保險費和接受擔保是由國家立法直接規定的，收到的保險金與繳納的保險費金額不成正比。更多的表現是安全性低，覆蓋面廣。
4.兩者的保障程度不同:商業保險的保障範圍由投保人、被保險人和保險公司協商確定，不同的保險合同、不同的險種下，被保險人獲得的保障範圍和保障水平是不同的。而社會醫療保險的範圍壹般是國家提前規定的，風險保障範圍比較窄，保障水平比較低。這是由其社會保障性質決定的。
專家建議合理投保。
保險專家指出，社會醫療保險是競爭社會的避風港，可以為勞動者提供最“基本”的醫療保障，但保障程度非常有限。商業保險也是社會保障的壹部分，被保險人可以根據險種享受不同的保費。兩者相比較，各有利弊。
如果生活中有壹些小病，比如咳嗽感冒，社會醫療保險的門診費用是可以解決的。壹旦員工發生重大疾病或意外，無疑會對家庭經濟造成巨大打擊。這個時候，僅僅依靠社會醫療保險是不夠的。此時此刻，商業醫療保險體現了其重要性。既解決了醫藥費報銷，又提供了保障。
保險專家表示，如果企業有資金實力，最好在為員工購買社會統籌醫療保險之外，再購買壹些商業保險作為補充，這對員工來說無疑是福音。如果壹定要權衡兩者的利弊，只能說，對於風險相對較高的職業，選擇合適的商業醫療保險非常重要，因為保險是轉移風險的有效方法。
據南京保險公司相關人士介紹，目前從事相對高風險的專業人員，壹般都由公司投保，個人有保險意識的很少。由於高危職業發生危險的概率較大，建議有條件的話，個人可以在公司保險的基礎上給自己投保，多投保肯定不是壞事。
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