袁宜勤， 鐘 艷
羅天益（1220—1290）， 字謙甫， 真定（今河北省保定市）人， 元代醫學家， 曾任太醫， 從李果學醫多年， 深得賞識。 其繼承李果之精華， 並有所發展， 汲取張潔古、 雲岐子父子之針灸遺法， 主張針灸藥並用， 因證而施， 著有《衛生寶鑒》 等著作。 《衛生寶鑒》 各卷中散見大量的醫案， 其中采用針灸治療者不少。 本文主要根據《衛生寶鑒》 中的17則針灸醫?針灸經絡?案， 探討羅天益的針灸治療特色。
l重用灸法。 溫補脾胃
李東垣認為， 脾胃為元氣之本， 元氣為 健康 之本， 脾胃虛則元氣衰， 元氣衰則百病由生， 刨補中益氣諸方溫補脾胃。 羅天益在師承李杲脾胃學說的基礎上， 大倡灸法補脾。
羅天益灸法補脾之醫案， 其補脾基本穴為中脘、氣海、 足三裏。 中脘“引清氣上行， 肥腠理” ， “溫脾胃之氣， 進美飲食” 。 中脘為胃之募穴， 六腑之會，灸中脘能溫補脾胃， 升提中氣， 開胃進食。 “灸氣海百壯， 生化元氣， 滋養百脈， 充實肌肉” 。 氣海穴居臍下， 為元氣之海， 灸之大補元氣， 化生氣血， 固表抗邪， 為方中輔穴。 足三裏“引陽氣下交陰分， 亦助胃氣” ， “引導熱氣下行” 。 足三裏為胃經合穴、 胃腑下合穴“合治內腑” ， 灸之有補益脾胃， 引陽交陰， 引熱下行的作用。 中脘在上主升， 而脾胃學說強調“升” 的壹面， 故為方中主穴， 氣海居中， 足三裏在下主降， 二穴為方中輔穴， 三穴***奏溫補脾胃、 升提中氣、 培元固本、 調和陰陽之效。
對壹般的脾胃虛寒證， 天益取中脘、 氣海、 足三裏治療。 如治崔雲卿之胃脘當心而痛， 腹痛腸鳴， 飲食減少， 心下痞悶， 嘔吐酸水， 冷汗時出， 手足梢冷，面色青黃而不澤， 脈弦細而微諸癥， 羅謙甫灸上述三穴， 配扶陽助胃湯治療而愈。 又如周卿子之“虛中有熱” 案、 史候男十哥之“結陰便血” 案， 天益灸中脘三穴， 配甘寒、 甘溫之劑治療而愈。 對脾胃內傷輕癥， 天益僅灸中脘壹穴， 如範郎中夫人因勞逸飲食失節， 加之憂思氣結， 病心腹脹滿， 旦食則嘔， 暮不能食， 脈弦而細， 羅謙甫灸中脘， 並以木香順氣湯助之而愈。 對脾胃內傷重證， 天益除三穴合用外， 還加穴治療， 如王千戶之“陰陽皆虛” ， 羅謙甫加灸陽輔以接續陽氣， 溫化寒濕， 兼服附子理中湯而愈。
羅天益在東垣甘溫藥物補脾的基礎上， 重視灸法補脾， 而且補脾灸方章法嚴謹， 進壹步完善、 發展了 李東垣的脾胃論， 同時也為針灸治療內臟病提供了 範例。
2善用灸熨， 溫陽散寒
《素問?至真要大論》 日： “寒者熱之， 熱者寒之。 ” 《素問?異法方宜論》 日： “北方者， 天地所閉藏之域也。 其地高陵居， 風寒冰洌， 其民樂野處而乳食。 臟寒生滿病， 其治宜灸媾。 ” 可見灸法的主要作用是溫陽散寒。 羅天益遵《內經》 之旨， 對陰寒內盛諸證， 善用灸熨， 溫補陽氣， 通經散寒。卷二十二“靦寒治驗” …拋。 征南副元帥大忒木兒， 年六十有八。 戊午秋征南， 時仲冬， 病自利完谷不化， 臍腹冷疼， 足靦寒， 脈沈細而微。 天益思之：年高氣弱， 軍事煩冗， 朝暮形寒， 飲食失節， 多飲乳酪， 履於卑濕， 陽不能外固， 由是清濕襲虛， 病起子下， 故腑寒而逆， 此寒濕相合為病也。 法當急退寒濕之邪， 峻補其陽， 非灸不能病已。 先以大艾炷於氣海灸百壯， 補下焦陽虛； 次灸足三裏三七壯， 治腩寒而逆， 且接陽氣下行； 又灸三陰交， 以散足寒濕之邪。並以附子等辛熱之劑助陽退陰， 溫經散寒。 調治數日， 肪寒漸溫， 瀉止痛減而愈。
卷十六“蔥熨法治驗” 肛＂。 真定壹秀士， 年三十余， 體本弱， 左脅下有積氣， 不敢食冷物， 得寒則痛， 或嘔吐清水， 眩暈欲倒， 目不敢開， 服辛熱之劑則病退。 延至甲戌初秋。 因勞役及食冷物， 其病大作，腹痛不止， 冷汗自出， 四肢厥冷， 口鼻氣亦冷。 天益思《內經》 雲： “寒氣客於小腸膜原之間， 絡血之中，血滯不得註於大經， 血氣稽留不得行， 故宿昔而成積矣。 ” 又寒氣客於腸胃， 厥逆上出， 故痛而嘔也。 諸寒在內作痛， 得熱則痛立止。 羅謙甫欲予藥服之， 藥不得入， 見藥則嘔。 遂以熟艾約半斤， 白紙壹張， 鋪於腹上， 紙上攤艾令勻。 又以憨蔥數枝， 削成兩半，鋪於熟艾上數重。 再用白紙壹張覆之， 以慢火熨鬥熨之， 冷則易之。 初熨時得暖則痛減， 大暖則痛止。至夜得睡， 翌日再予對證藥服之， 良愈。
卷六“陰證治驗” …” 。 僉院董彥誠， 年跨四旬，因勞役過甚， 煩渴不止， 極飲湮乳， 又傷冷物， 遂自利腸鳴腹痛， 四肢逆冷， 冷汗自出， 口鼻氣亦冷， 時發昏憒， 六脈如蛛絲。 天益以蔥熨臍下， 配以四逆湯加姜、 蔥。 至夜半， 氣溫身熱， 恩粥飲， 至天明而愈。
以上醫案雖然均為陰寒內盛之證， 但因患者年齡、 體質、 病因、 病情各異， 所以在施灸方法上亦有所不同。 患者年高氣弱， 足脛冷痛， 脈沈細而微， 羅天益認為乃因陽虛而為寒濕侵襲所致， 法當峻補其陽， 急退寒濕， 而艾灸長於補陽， 故施之以大艾炷， 選氣海、 足三裏、 三陰交等強壯穴， 溫補陽氣以退寒濕。 真定秀士與董彥誠均為中年， 均有腹痛不止，四肢厥冷， 冷汗自出諸癥， 乃因陰寒內盛而致陽虛欲脫。 蔥熨法長於溫裏散寒， 故羅天益選蔥熨法施於腹部臍下， 溫裏散寒， 回復陽氣。
3賞用針砭。 泄邪排毒
針對邪毒入絡， 氣滯血瘀， 導致局部紅腫疼痛，羅天益宗《內經》 “熱則疾之” ， “血實宜決之” 之旨，以針砭刺絡放血， 泄熱祛邪排毒。
卷二十二“風痰治驗” …槲。 參政楊公七十有二， 宿有風疾， 至元戊辰春， 忽病頭旋眼黑， 目不見物， 心神煩亂， 頭偏痛， 微腫而赤色， 腮頰亦赤色。 羅天益認為患者年高氣弱， 喜飲酒， 久積濕熱於內， 風痰內作， 上熱下寒， 上熱雖盛， 豈敢用寒涼之劑損其脾胃！宗《內經》 “熱則疾之” 的理論， 用三棱針在頭上刺出紫黑血二十余處， 少頃， 頭目便覺清利， 諸癥悉減， 又予天麻半夏湯， 數劑而安。
卷二十二“北方腳氣治驗” …獅。 中書粘合公，年四旬有余， 軀幹魁梧。 丙辰春， 從征至揚州時腳氣忽作， 遍身肢體微腫， 其痛手不能近， 足脛尤甚， 不能穿履。 羅天益認為， 此乃濕毒入絡， 氣滯血瘀， 導致足脛腫痛， 遵《內經 “血實宜決之” 的理論， 以三棱針數刺其腫上， 血突出高二尺余， 漸漸如線流於地，約半升許， 其血紫黑， 頃時腫消痛減， 又以當歸拈痛湯服之。 是夜得睡， 翌日而愈。
卷二十二“病有遠近， 治有緩急州 36‘。 征南元
帥不遊吉歹， 年七旬， 丙辰春冬征， 因過飲酒醴， 遂咽嗌腫痛， 耳前後赤腫， 舌本強， 涎唾稠粘， 欲吐不能出， 言語艱難， 夜不得臥， 腹痛腸鳴， 泄瀉。 羅天益認為患者咽嗌腫痛， 耳前後赤腫而標急， 急則治其標，遂砭刺腫上， 紫黑血出， 頃時腫勢大消， 然後用異功散等藥調補脾胃以治本， 數服而愈。
卷二十三“上熱下寒治驗” …367。 姚公茂六十有七， 宿有時毒， 至元戊辰春， 因酒病發， 頭面赤腫而痛。 耳前後腫尤甚， 胸中煩悶， 咽嗌不利， 身半以下皆寒， 足脛尤甚。 羅天益診為上熱下寒。 根據《內經》“熱勝則腫” ， 《難經》 “蓄則腫熱， 砭射之也” 的理論， 謙甫遂於腫上刺約五十余刺， 其血紫黑如露珠之狀， 頃時腫痛消散。 又灸氣海、 足三裏， 退足脛之寒，助之以既濟解毒湯， 不旬日良愈。
針對上述諸案之陽證、 熱證、 實證、 痛證， 羅天益主張針砭放血， 泄熱排毒， 通絡止痛。 而對於陰證、寒證， 羅天益則主張施以燔針開決排膿， 如王伯祿之附骨疽…181， 或以銳針刺其腫上， 按出其惡氣以排毒， 如段庫史之癘風… 5， 充分體現了 辨證論治的精神。
4小結
羅天益雖然非以針灸名世， 而是以中醫內科為專長的中醫大家， 但是， 他在針灸學術上的造詣亦頗為深厚。 其原因壹是他的經典之功底紮實， 深得《內經》 、 《難經》 針法之精華； 二是他繼承了 脾胃學派開山鼻祖張潔古、 雲岐子父子的針灸學術； 三是他經常與當時的針灸大師竇漢卿、 忽吉甫切磋醫術， 交流心得， 深得針灸名家之真傳。其針灸醫案除以上引述之外， 還有采用雲岐子刺十二井穴。 針灸肩井， 灸尺澤， 服加減沖和湯治療張安撫之“風中腑兼中臟治驗” … ； 宗《內經》 經旨與沽古經驗， 取天柱、 灸照海與申脈， 服沈香天麻湯治療魏敬甫之子的“驚癇治驗” …； 灸中庭穴， 服當歸四逆湯治療趙運使夫人的“疝氣治驗” 等。