李健、楊雪
柴胡DC。《神農本草經》中記載:味苦，性平。主要知己有胃氣郁結，積食；寒熱邪氣；推陳誌新”。《本草》中說柴胡“性涼，故能解寒熱，肌表潮熱，肝膽火炎，胸脅脹痛，亦治瘡瘍，故血室熱；其性散，故為傷寒、溫病實熱、少陽頭痛、肝經郁證的主要病因。“藥意”中指出“柴胡性淡清，主升散，味微苦，主疏肝...並能祛除和分散肌肉表面。它是壹種治療寒熱、瘧疾和潮熱的藥物...能舉能沈，舉元氣能左轉。"
在現代臨床上，柴胡可用於治療外邪、內傷、理氣和血，也可用於虛證，應用廣泛。小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散等。以柴胡為主藥，因其良好的疏肝理氣功效，成為調肝的主要方劑，國內外婦女兒童常用。但自從清代溫病學家提出“柴胡劫肝陰”後，很多醫生，尤其是溫病派的醫生，就把柴胡束之高閣，不敢在臨床上使用。柴胡能劫肝陰是真的嗎，還是溫病用柴胡是慎重，還是另有原因？本文將對“柴胡劫肝陰”的由來、柴胡在溫病學中的應用、柴胡的臨床應用報道及藥理研究進行探討。
1“柴胡劫肝陰”的由來
“柴胡劫肝陰”的理論最早見於張思奎的《傷寒論》。但柴胡是否劫肝陰，後世醫家眾說紛紜。
1.1同意“柴胡劫肝陰”
溫病大師葉在《兒科學與瘧疾門略》中提到“治瘧宜分十二經脈。若幼家俗，而以柴胡，或香薷、葛根之屬，不知柴胡劫肝陰，葛根竭胃液”；王孟英在《溫暖經緯》中再次強調，“年輕家庭壹看到發燒，柴葛就是用來緩解肌肉的，開始的時候，為什麽會引起發燒也不調查。”。表熱不清，柴哥不除。雖然肝風已動，癰已形，但仍不可大意，濫用風藥。這葉家也是禁止搶肝陰，排胃液的。張萬祥《張氏暖夏醫訓》中，治瘧“誤服小柴胡湯愈重”；王謝成說，“瘧疾誤用柴胡時，會引起持續發熱或雙耳劇痛，甚至使人昏厥，甚至引起肝風，引起抽搐。”:《醫學概論》警示“因陰火而定元氣發汗者，誤服則亡”。《本草經疏》雲:“虛氣升者忌之，陰虛嘔吐、炎癥過盛者亦同法忌之。”認為柴胡證患者陰精虧虛，但柴胡性辛散，能養楊琪，使用柴胡可使本已虧虛的陰精更加衰竭。
1.2反對“柴胡劫肝陰”的人
與葉同時代的江南名醫在評論葉關於“柴胡劫肝陰”的言論時，說“聽說過去治瘧，禁柴胡，耳食的人，據說認為這是秘法，並未使用。我覺得這是謠言，這個老頭絕對不會走到這壹步。看了這個病例，沒有人用柴胡，但我知道這個說法是真的。然後這個老頭就越軌了，真的很意外。”對於葉的觀點，他提出了質疑，“這從何而來？這老頭跟柴胡結下的終身仇是什麽？”清代張錫純在《西醫學熱錄》中指出，“柴胡為瘧疾之主藥。如果遇到陽虛或熱入血，不妨用滋陰涼血的藥物；如遇燥熱，或熱過氣，不妨多用潤燥清火之藥；重用地黃、地黃治瘧疾的是傻子；有重用石膏和知母的；氣分虛者，重用人參黃芪而愈者；但方中不需要柴胡。”可見，提倡和追求“柴胡劫肝陰”的主要是溫病專家，那麽“柴胡劫肝陰”是否僅限於溫病？
柴胡在溫病學中的應用
由於“劫肝陰”的提出，柴胡在溫病中的應用範圍大大縮小，有的醫生甚至不用柴胡。劉寶儀在《文汶風源》中提出小柴胡湯等方藥“燥猛劫陰，尤治溫病”。葉在《醫案臨床指南》中治療傷寒並沒有壹味地用柴胡，而是建議用青蒿代替柴胡，認為“青蒿不如柴胡，也是少陽之藥”。然而，柴胡在溫病學中有其獨特的應用範圍。清代溫病專家吳堂用桂枝柴胡半湯、吳茱萸梔粉木香湯治療秋燥引起的“頭痛、身寒熱、胸脅脹痛，甚至疝氣痛”，均因柴胡“達少陽之氣，即達肝木之氣”而合桂枝。
邪靈出太陽；《濕熱病證》中有以柴胡為主藥的方劑，如補中益氣湯、小柴胡湯、小柴胡湯加幹姜陳皮、生人敗毒散等，治療少陽瘧疾或暑濕致寒熱交結證。
王孟英[1]在《溫熱經緯》中記載了柴胡方劑，包括小柴胡湯、鱉甲煎丸、敗毒散。認為三味藥的作用是與黃芩共同作用，祛少陽邪熱；與桂枝配伍，調和表裏；“清熱清化，佐川芎，平肝和血，以治頭痛頭暈”。認為“以柴胡為主藥治療瘧疾，只有滋陰豐富者，或溫暑濕邪不很重者，感風寒表邪者，方能見功。”近代著名醫家丁甘仁[2]在治療溫病時也用柴胡，在治療風溫、濕溫、瘧疾、大頭瘟等疾病時用柴胡療效顯著。
從上述醫家的醫案和著作中可以看出，柴胡主要用於瘧疾和少陽證或以寒熱互結為主要癥狀的濕熱病癥，範圍相對有限。
柴胡DC的臨床應用報道及藥理研究
3.1柴胡臨床應用報告清末福建名醫郭彭年[3]用柴胡250 g，水煎服當茶經常飲用，治療因日夜苦讀而致的鼻衄。壹個大夫大驚，說:“柴胡上升，劫肝陰。怎麽能壹次用半斤呢？”郭解釋說:“因貪圖功名，肝郁化為火，擾了鼻竅，以致鼻衄。前醫多以瀉藥湯破火，不舉湯止沸，何不取底出？”國醫大師劉渡舟[4]治療肝膽疾病不拘泥於“柴胡劫肝陰”的理論，創立以柴胡為主藥的柴胡解毒湯治療濕熱證；成立柴胡活絡湯、柴胡止痛湯治療肝郁氣滯證。柴胡鱉甲湯是治療肝腎陰虛、毒蘊結證的方劑。名醫張琦[5]用小柴胡湯治療發熱。所有出現發熱、惡寒、舌苔白、脈浮、惡心嘔吐等臨床癥狀的患者均使用大劑量柴胡(20 g以上)。他們不僅沒有看到劫陰助熱的弊端，反而反復使用。名醫王靈臺[6]以疏肝健脾、滋補肝腎、清利濕熱治療肝郁脾虛、肝腎陰虛證，常用柴胡10 g。
3.2柴胡的藥理研究
孫氏等[7]通過柴胡連續灌胃65438±0個月觀察SD大鼠肝功能等指標，發現柴胡可導致大鼠AST、ALP、ALT等指標升高，相關組織病理學檢查也發現肝損傷主要為肝細胞脂肪變性；郭等[8]通過對三組非酒精性脂肪肝大鼠模型(正常組、模型組、柴胡和丹參復方組)連續給藥三周，觀察大鼠肝臟的病理變化，發現柴胡和丹參復方可通過增強過氧化物酶體增殖物激活受體γ的表達，有效逆轉高脂飲食引起的肝臟脂肪變性和炎癥改變；高等[9]通過小鼠實驗證明，柴胡黃芩合煎液和分煎液均具有保肝作用，且合煎液的效果明顯優於分煎液；王[10]和劉等[11]分別證明了柴胡黃芩配伍具有抗急性酒精性肝損傷的作用，並指出當柴胡黃芩=2 1時效果最佳；傅氏[12]通過柴胡疏肝散對大鼠實驗性肝纖維化模型的影響實驗，發現柴胡疏肝散能明顯改善肝功能，同時顯著降低血清HA和LN，證實了柴胡疏肝散對四氯化碳誘導的大鼠肝纖維化具有良好的防治作用。程等[13]觀察了柴胡皂苷對二乙基亞硝胺誘發大鼠肝癌免疫功能的影響，發現柴胡皂苷D可增加大鼠肝癌中CD 4+，CD 4+/CD 8+T淋巴細胞亞群的比例，降低CD 8+的數量。證明柴胡皂苷D具有良好的免疫保護和抗腫瘤作用。通過柴胡的臨床應用報告，我們認為在疾病中有使用柴胡的適應癥且無使用柴胡的禁忌癥時，應大膽使用柴胡，不應拘泥於柴胡劫肝陰之說。當然，使用的前提是辨證準確，劑量配伍得當。同時需要註意的是，柴胡不是滋補品，需要止中病，不宜長期大劑量服用。那麽柴胡有哪些禁忌和副作用呢？
柴胡的禁忌
關於柴胡的禁忌癥，在我國本草著作中有很多相關論述:《滇南本草》中說“柴胡用於傷寒發汗，四日後可用；若先用，陽證入陰經，應忌用”；《本草綱目》記載“若疲勞有脾胃發熱，或陽沈，柴胡為調經、消氣、退熱之必備藥；只有在肺和腎工作的，才不用可兒”；《本草求真》中說“實虛實熱也要酌情考慮”；《藥征》中說“胸脅不脹之證，用之無益”。《重慶唐雜文》說，“柴胡為傷寒主藥，不能治濕熱感；是少陽瘧的主藥；不可能治療他經絡裏所有的瘧疾；作為婦科靈丹妙藥，不可能治療陰虛楊玥之體，使用者自行判斷。”在柴胡DC的臨床應用中，有報道[14]口服柴胡DC，低劑量30%，引起輕度疲勞；高劑量時，80%引起深度睡眠，17%睡眠不好，食欲下降。有報道[15]使用柴胡制劑治療感冒導致患者胃痙攣，上呼吸道感染患者誤服柴胡註射液導致急性低鉀血癥[16]；胡等[17]報道柴胡不良反應43例，認為柴胡不良反應主要為過敏性休克、呼吸系統反應、心血管系統反應和皮膚反應。另外，楊等[18]證實過氧化損傷是柴胡揮發油致大鼠肝毒性的重要機制之壹。
通過上述古代本草著作和現代藥理對柴胡副作用的研究，筆者認為柴胡的禁忌是:(1)辨證不準，無柴胡證者不能用；(2)中焦不足或濕熱或寒濕者不適用；(3)陰虛血虛、孤陽乏力、牙齦出血、陰虛吐血、肝火過旺或肝陽上亢者慎用。
5.柴胡的安全應用
柴胡DC的安全應用。不僅辨證準確，而且主要是控制藥物的劑量和配伍。柴胡臨床常用配伍為:與黃芩共清肝膽濕熱，理氣；復方白芍疏肝解郁止痛；用升麻和升陽；用陳皮疏肝解郁，理氣健脾；配合白術升陽、祛濕、健脾；用枳殼疏肝理氣；用白花前胡解熱、止咳、化痰；用雞內金，疏肝、健脾、消食；配以人參，可補氣升陽，健脾祛濕。劉渡舟[19]認為對於肝陰虛的患者，柴胡的用量總是最小的，滋陰的藥要重用。甘寒之品，養陰清熱並舉，活血涼血，對陰、正氣無傷害。臨床常用的配伍有鱉甲、沙參、麥冬、玉竹等。這和張錫純用柴胡配生地、生地治病有異曲同工之妙。
綜上所述，“柴胡劫肝陰”說有其歷史原因，可以提醒臨床醫生慎用藥物。但不能拘泥於此，在辨證確實符合其適用範圍時，要大膽使用。對於肝陰虛患者，小劑量使用柴胡，配合大劑量養陰。同時要註意中途停病，避免長期大劑量服用柴胡。