◆診斷要點
壹、病史有外傷史、服用激素、酗酒、風濕、減壓工作等病史。
第二，癥狀和體征包括髖關節疼痛、活動受限、跛行；腹股溝中點壓痛，托馬斯征和4字試驗陽性，患肢可縮短和肌肉萎縮；甚至有半脫位的跡象。
三、輔助檢查x光片提示股骨頭缺血性壞死。
四、對於高度懷疑股骨頭缺血性壞死，X線片無壞死改變者，應進行CT或MRI檢查。
◆臨床表現
首先，癥狀
1.疼痛性股骨頭缺血性壞死早期可能無臨床癥狀，但拍x光片時發現。最早的癥狀是臀部或膝蓋疼痛。疼痛可以是持續性的，也可以是間歇性的。臀部或膝部疼痛，逐漸或突然出現鈍痛或酸痛不適，常放射至腹股溝區或臀部後面或外側，或膝蓋內側，此區域有麻木。疼痛性質早期不嚴重，但逐漸加重，也可在外傷後突然加重。保守治療後可暫時緩解，但過壹段時間又會復發。原發病和疼痛發作之間的時間差別很大。
2.在關節僵硬、活動受限的早期，髖關節活動正常或輕度喪失，表現為某壹方向的運動障礙，尤其是內旋。在仰臥位和屈膝屈髖90°位要檢查屈、伸、內收、外展、內旋，做雙側對比才能發現。隨著病情的發展，活動範圍逐漸縮小。晚期由於關節囊肥大攣縮，髖關節各方向活動能力嚴重受限，髖關節融合，髖關節僵硬。
3.在跛行早期，患者可因股骨頭內壓升高而出現間歇性跛行，休息後好轉。晚期患者可因股骨頭塌陷、髖關節半脫位而出現持續性跛行。骨關節炎患者常因疼痛和晨僵而跛行，後期因屈曲、外旋、內收畸形而跛行加重。
第二，標誌
局部深部壓痛、內收肌壓痛、中軸叩擊痛部分患者可呈陽性。早期因臀部疼痛，托馬斯征，4字試驗陽性；晚期可因股骨頭塌陷、髖關節脫位、Allis征、單腿獨立試驗征呈陽性。其他體征包括外展、外旋受限或內旋受限、肢體縮短、肌肉萎縮甚至半脫位。髖關節脫位患者還可出現內拉頓線運動，布萊恩特三角底小於5cm，申頓線不連續。
股骨頭壞死的x線檢查
x線片可用於觀察和研究關節面形態、關節間隙和骨結構。它反映了骨小梁的結構和功能變化，是所有骨關節疾病診斷的初步檢查。如果是陰性，則不能認為是正常依據，因為x光片反映的是骨中的礦物質含量，即鈣含量，而在股骨頭缺血性壞死早期(1期)，只有骨組織死亡，沒有骨吸收，所以在平片上無法顯示。只有當壞死組織被活骨組織修復，使骨壞死區及其周圍的礦物質含量發生巨大變化時，才能在x光片上顯示出來。由於其準確性和客觀性，X射線被認為是任何分類系統中最重要的標準。
(1)正常髖關節X線顯示股骨頭皮質骨較薄，在X線片上為高信號發白陰影，表面光滑完整，呈圓形曲線。股骨頭內側上方有壹個凹陷，就是股骨頭凹陷。股骨頭皮質骨內緣與松質骨相連，不如外緣光滑完整。股骨頭骨小梁粗大，其排列和走向與承受壓力或張力的方向壹致，分別稱為壓力和張力曲線，相互交錯，在高質量的X線片上可見其網狀骨紋理。成人骨骺與幹骺端連接，連接處可不留痕跡，也可呈水平密集線，稱為連接骨骺線或骨骺線殘余。髖臼皮質骨也有高密度影緣，中間薄，兩側厚，表面光滑，與股骨頭皮質骨等距，股骨頭關節軟骨與髖臼關節軟骨之間形成間隙。正常情況下，股骨頭上部與髖臼邊緣重疊，密度高於周圍松質骨(圖1)。
圖1正常髖關節X線表現
(二)股骨頭缺血性壞死的X線表現自1980以來，關於股骨頭缺血性壞死的X線分期文獻中，國內外學者報道的方法很多。如佐佐木(1986)、山本(1984)、松野(1984)、博納倫斯(1985)、Ficat(1985)。目前沒有統壹的國際標準方法，現選取有代表性的臨床分期進行闡述。同時結合作者的診療經驗，在Ficat分期的基礎上進行詳細闡述。
1.根據發病時間的長短和骨質改變的嚴重程度，其X線表現可分為早、中、晚三期。大多由金楠楠、張學哲等國內學者論述。
(1)早期:骨質彌漫稀疏，股骨頭不變形，關節間隙不狹窄，但骨密度不均，局部骨密度增高硬化，範圍不等。同時，在骨密度較高的區域邊緣有壹個密度較低的斑片狀區域，或股骨頭負重區有軟骨下骨折，呈新月形或帶狀透光區，典型改變為蘋果皮樣，對早期診斷很有幫助。此外，股骨頭壞死可凹陷碎裂，這是重力作用的結果。
(2)中期；股骨頭輕度變形，關節面塌陷，正常弧形曲線消失，出現臺階征。骨密度仍不均勻，出現囊性破壞區，周圍可能有新的骨質增生。在這個階段，關節間隙可以是正常的，也可以是狹窄的。
(3)晚期:股骨頭明顯變形、塌陷、受壓變平，密度不均，常見硬化、囊變。股骨頸粗短，髖臼受累，關節間隙變窄，關節周圍如髖關節、股骨頭邊緣形成明顯骨贅，常伴有脫位。
2.Zinic和Marcus結合臨床和X線表現將股骨頭缺血性壞死分為4-6期，包括過渡期。
馬庫斯的臨床X線分期是6個階段。
第壹階段:x光片有輕微的密度增加變成點狀的密度增加或減少，甚至可能是陰性。
ⅱ期:X線密度明顯增高(全部或部分)，頭部不塌陷，有界限清楚的骨質硬化區。
ⅲ期:軟骨下骨折或新月征，壹般以扇形骨折多見，新月征較少見。
ⅳ期:股骨頭扁平或死骨區塌陷。
ⅴ階段；死骨斷裂，關節間隙狹窄，可見片狀密度增高影。
ⅵ期:股骨頭肥大變形，髖臼不光滑，甚至硬化增生，部分有半脫位。
3.Arlet、Ficat和Hangerfard5五階段法；
階段0(稱為preclinealstage)。這個階段沒有臨床癥狀，X線平片也沒有異常發現，稱為silenthip。
I期(稱為放射前期)是最早的臨床表現。約50%的患者可有輕微的髖關節疼痛，負重時加重。檢查顯示髖關節活動受限，最早內旋活動受限，強內旋時髖關節疼痛加重。標準X線片可為陰性，也可見散在骨質疏松或小梁骨邊界模糊。
ⅱa期(頭部壞死、變平前)臨床癥狀明顯，較ⅰ期加重，標準X線片示廣泛骨質疏松，散發硬化或囊性變，但頭部外輪廓未中斷，關節間隙正常。
ⅱb期(過渡期)臨床癥狀明顯，頭稍扁平，塌陷在2mm以內，關節間隙正常。
第三階段(虛脫期)，臨床癥狀嚴重。標準X線片顯示頭部外輪廓中斷，有半月形征，塌陷2mm以上，形成死骨，頭部扁平，關節間隙正常。
ⅳ期(骨關節炎期)臨床癥狀與骨關節炎相似，疼痛明顯，關節活動範圍明顯縮小。x線顯示頭顱塌陷，邊緣增生，關節間隙變窄，申頓線不連續，髖關節半脫位。
4.Ficat和Arlet(1980)將骨和關節軟骨病變的X線征象與缺血壞死時的功能檢查相結合，提出對部分無X線征象的有癥狀患者進行以下分型結合功能檢查，可達到早期診斷的目的。
因為骨軟骨型的特點是早期關節間隙狹窄，即病變初期關節軟骨受侵，X線顯影時關節軟骨不明顯，所以需要專門的x光機，這裏就不描述了。現在將介紹骨類型的分類。
I期:髖關節疼痛僵硬，活動受限，但X線無特殊征象，或有骨小梁輕度不均勻，或點狀稀疏區，骨骺線或關節間隙無改變。這個階段也可以叫0 ~ 1，適用於血流動力學。放射性核素骨掃描或髓芯活檢等綜合檢查。
ⅱ期:整個股骨頭形態和關節間隙正常，根據骨質變化可分為三種類型:
A型(骨質疏松):負重區有彌漫性骨質疏松；
B型(硬化型):股圓韌帶有囊變，周邊清晰，但頭部呈均勻硬化改變，有時呈點狀硬化。此型可能是骨壞死的修復期，預後優於A型和c型.
C型(混合型):有透光區和硬化區的混合，硬化區常位於頭頸交界處。
ⅲ期:股骨頭連續性骨折。在側位片或斷層片上，頭頂可能塌陷或變平，尤其是在與臀部的接觸邊緣。死骨被限制在相應的壓迫部位，死骨可能斷裂嵌入。有月牙征，死骨呈圓錐形凹陷。
ⅳ期:股骨頭進壹步壞死，關節間隙變窄，並呈現典型的骨關節炎改變，髖臼頂部變形與平頭相對應，圓關節變為橢圓形。關節功能障礙，僅保留伸展功能，完全喪失外展和旋轉功能。
5.筆者總結了近年來新收集的大量臨床資料，並根據Ficat分類，結合功能檢查，分為四個階段六種類型:
第壹階段的特征是沒有放射學異常跡象。只有短暫的關節僵硬和疼痛，通常伴有壹定的關節活動限制。休息後癥狀減輕，X線片無陽性結果，偶爾可見均勻或點狀骨質疏松區。由於缺乏血液動力學，同位素和組織病理學檢查，診斷往往失敗。
II期的特征是在X線片上有骨重建的跡象，但股骨頭或關節間隙的形狀沒有變化。重，站久了，臀部疼。這個時期分為A、B兩種類型:
ⅱA髖關節活動稍受限，骨質稀疏彌漫，有明顯重疊影像，可能累及髖臼。整個股骨頭中心呈均勻壹致的硬化帶，邊界明顯，周圍可見點狀、片狀密度減低區及孤立囊性變。
ⅱB表現為骨密度增高和骨密度降低的混合存在。壹般以扇形或軟骨下骨折多見，偶爾可見新月征(軟骨下小梁骨和軟骨分離或塌陷的征象)。新月征的出現是小梁壞死的先兆。
ⅲ期:此期表現為軟骨下骨小梁連續斷裂，明顯囊性變，周圍常有硬化邊緣。股骨頭因軟骨下骨折而變平，主要在負重區。因為被覆蓋的軟骨保持正常，關節間隙正常或略窄。臀部疼痛輕微，但持續存在，休息時不明顯。
ⅳ期:以軟骨下骨壞死進行性增大為特征，表現為關節間隙變窄，典型的骨關節炎改變。這種類型也分為兩個階段:
ⅳA:股骨頭進壹步扁平、受壓，頭內外兩側塌陷，關節間隙變窄，頭軟骨下骨和髖臼負重部位下可見骨贅和囊變，是髖關節骨性關節炎的征象。
ⅳB:股骨頭和髖臼進壹步受壓破壞，有關節退變，使壞死和關節炎不再能明確區分。為了適應股骨頭的扁平畸形，髖臼頂部也發生變形，由球形關節變為圓柱形關節，也可見壹些股骨頭骨折的病例。雖然保留了較大的屈曲範圍，但導致外展和旋轉功能完全喪失，即出現半脫位的征象
建議做壹個右股骨頭的CT掃描，以便早期診斷和治療。祝妳早日康復。