葉冠成 1， 2張澤涵 2楊誌然 1， 2黃小娟 1， 2王鳳龍 3苗瑞恒 4趙歆 2＃
1 葉氏論治虛勞的理論特色
縱觀《臨證指南醫案》， 可知久虛不復謂之損，損極不復謂之勞，葉氏在繼承《內經》《難經》和仲景學說的基礎上，將虛勞分為虛、損、勞 3 個層次，以反映虛勞病程發展和臟腑氣血陰陽虧損程度。 在病變部位上，葉氏將虛勞分為上損、中損和下損， 分別指代肺、脾胃和腎的虛損狀況，但以中焦脾胃作為虛勞病機核心， 如其本人所言“ 上損過脾， 下損及胃， 皆屬難治之例”， 此外葉氏還有“ 二氣交傷， 然後天為急”以及“上下交損當治其中”， 均體現對中焦脾胃的重視。 此外，葉氏亦重視下焦腎臟對虛勞的重要性，在培補中焦之時，若下元虛損，亦講究中下兼顧，溫補脾腎，以防下損及中［3］。
1． 1 建中培元，調和營衛
仲景脾胃學說貫穿《傷寒雜病論》全篇， 提出脾胃之氣可資助營衛， 並創小建中湯壹方以治療虛勞諸癥，方中以飴糖、生姜、大棗之藥甘緩補中，正所謂脾欲緩，急食甘以緩之，亦可通過培補脾胃之氣以化生營衛，而建中即培補中焦脾胃元氣。 營衛二氣均來自 脾胃元氣，營中有衛， 營衛壹氣， 補營亦是培元護本，如東垣所言“ 胃 為衛之本， 營乃脾之源”。 衛為陽，營為陰，營衛調和則全身陰平陽秘，雙補氣陰，全身臟腑得以濡養，虛勞各類癥狀即可緩解。
葉氏在繼承仲景思想的基礎上加以創新， 對於各類虛勞疾病， 善用建中類方治療。 如治療壹久咳致虛者，“仲，久嗽， 神衰肉消， 是因勞倦內傷。 醫不分自 上自 下損傷，但以苦寒沈降。 氣泄汗淋，液耗夜熱， 胃口 得苦傷殘， 食物從此頓減。 老勞纏綿， 詛能易安。 用建中法。 黃芪建中湯去姜”［4］34 。 葉氏診斷為上損及中，上焦肺氣虛衰， 子盜母氣， 肺氣不足則中焦受損，脾胃衰弱則不能補肺金， 母不生子， 為此以黃芪建中湯溫中補虛， 固護中焦， 補母以生子。又如葉氏治療汪某醫案， “汪， 脈左小右虛， 背微寒，肢微冷， 痰多微嘔， 食減不甘。 此胃陽已弱， 衛氣不得擁護，時作微寒微熱之狀，小便短赤，大便微溏，非實邪矣”［4］36 。 葉氏以人參、當歸、桂枝、白 芍、南棗為方，可知此類營衛不和之虛勞， 衛氣虛則肌表不固，衛陽無以溫煦全身因而畏寒喜暖。 此方有仲景桂枝湯之意，桂枝芍藥調和營衛， 人參補中和營衛，使中氣足則營衛生化得以源泉不竭。脾為後天之本， 主運化， 主統血。 脾運化功能正常，則可運化飲食中的水谷精微，使之轉輸於全身，以滿足人體正常的生理需求，使人精神充足，體力充沛。中焦脾胃健運， 則食欲旺盛， 納食增加， 全身水谷精微、氣血津液化源充足，虛勞諸癥得以緩解，正如葉氏門人鄒滋九所言：“急建其中氣，俾飲食增而津血旺，以致充血生精，而復其真元之不足， 但用稼穡作甘之本味”［4］39 。 葉氏建中培元法在用藥上亦十分謹慎，常用黃芪建中湯去生姜。 虛勞日 久， 氣陰兩傷， 故以黃芪補氣之力合味甘之性， 與諸補益藥***奏培補元氣、固護中焦之效；陰液不足， 患者多見虛熱之象， 去生姜意在恐生姜其性辛熱，動陽傷陰，致陰陽失衡。
1． 2 胃有陰陽，分證論治
葉氏壹生精勤不倦， 在繼承李杲重視脾胃元氣的基礎上，結合自 身臨床實踐，認為調理脾胃不可僅從培補脾元入手， 脾胃二臟特性各異， 且各有陰陽，治療時應辨陰陽分證論治。 從臟腑特點上看， 胃屬陽明燥土，喜潤，如《臨證指南醫案》［4］87 雲：“ 太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自 安。 以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”。 從臟腑氣機而言， 脾主升清， 胃 主和降，壹升壹降，所謂“脾宜升則健， 胃宜降則和”。 葉氏弟子華岫雲有言： “ 今觀葉氏之書， 始知脾胃當分析而論，蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。［4］87 ”可知因脾胃 陰陽屬性、生理功能和喜惡特點不同，在治療時應分證論治， 不應脾胃不分、陰陽不辨地籠統治療。
葉氏在虛勞疾病的治療中， 針對脾胃的不同生理病理特性和陰陽屬性，提出胃陰學說，進壹步完善了歷代醫家有關脾胃的觀點。 葉氏胃陰學說濫觴於仲景，仲景非常重視胃陰，如竹葉石膏湯之類治陽明後期胃陰耗竭之方，加粳米益氣健脾，使陰液得以生化無窮，甚至氣分大熱之白虎湯， 仲景亦用粳米； 此外仲景創麥門冬湯壹方以滋肺胃之陰。 後世東垣脾胃學說重視升發脾胃清陽而忽視胃陰， 葉氏在繼承仲景與東垣脾胃 學說的基礎上對胃 陰進行深入闡發，認為胃有燥火之時， 東垣之法並不適用， 《 臨證指南醫案》［4］87 言：“故凡遇享質木火之體， 患燥熱之癥， 或病後熱傷肺胃 津液， 以致虛痞不食。 舌絳咽幹，煩渴不寐，肌燥搞熱，便不通爽。 此九竅不和，都屬胃病也， 豈可以芪、 術、 升、 柴治之乎。” “ 脾喜剛燥，胃喜柔潤”， 胃 體陽而用陰， 胃 中陰液往往主宰人體全身津液的存亡， 對於虛勞諸癥的緩解與預後至關重要，固護胃陰對維護胃腑功能非常關鍵。胃陰不足，陰虛則不能制陽，因而虛火上炎，擾動神明，煎熬陰液，出現心煩口渴、肌膚燥熱、不寐乏力、便幹納差、舌絳咽幹等陰虛虛勞表現。 胃主受納， 胃陰不足則納化失和，見饑不欲食、食不知味，納食減少等虛勞之癥 ［5］ 。 葉氏多以益胃湯、沙參麥冬湯或麥門冬湯加減化裁治療，《臨證指南醫案》［4］37 有案雲：“華（三七）春深地氣升，陽氣動，有奔馳饑飽，即是勞傷。《內經》勞者溫之，夫勞則形體震動，陽氣先傷。 此溫字，乃溫養之義，非溫熱競進之謂。 勞傷久不復元為損，《內經》有損者益之之文。 益者， 補益也。 凡補藥氣皆溫，味皆甘，培生生初陽，是勞損主治法則。 春病入秋不愈，議從中治。 據述晨起未納水谷，其咳必甚，胃藥坐鎮中宮為宜。 金匱麥門冬湯去半夏。”可知葉氏依據此虛勞病人勞傷不復、奔馳饑飽、未納水谷之癥，認為其中焦虛損、胃陰不足、胃納失職， 故以滋養胃陰之藥坐鎮中宮，予麥門冬湯化裁治療。 麥門冬湯原方之半夏因其性偏溫燥而被棄用， 葉氏常伍沙參、天冬、生地黃等藥以加強滋陰之效。
葉氏重視胃陰， 但並未忽視胃陽在虛勞中的作用，華岫雲曰：“世人胃陽衰者居多。”因胃主受納，胃陽不足則胃無以腐熟所攝入之水谷，因而出現口淡無味、納差、脘腹脹滿等癥狀；在氣機上，胃主和降，以通降為順，若胃陽不足， 則濁陰上逆， 出現惡心、嘔吐等癥狀 ［6］ 。 胃陽不足， 則陰寒內盛， 可見脘腹冷痛、納差、腸鳴等癥。 仲景常以附子粳米湯、理中湯、大半夏湯等方治療此類患者。 葉氏亦善用附子粳米湯，方中附子溫陽助運， 粳米調補胃 陰， 陰陽相和， 則諸病得解，其意如葉氏所言：“少少用附子以理胃陽，粳米以理胃陰， 得通補兩和陰陽之義”［4］91 。 《臨證指南醫案》［4］115 有案雲：“潘（ 十八） 食後吐出水液，及不化米粒，二便自 通， 並不渴飲， 五年不愈。 宜理胃陽， 用仲景法。 熟附子、半夏、姜汁、白粳米。”該案患者因胃陽不足，無以溫煦腐熟水谷，故食後即吐清水痰涎，多年不愈而成虛勞重癥，葉氏予仲景附子粳米湯治療， 以調理胃陽、溫胃止嘔。
1． 3 脾腎雙補，中下兼顧
對於腎陽不足之虛勞，仲景以八味腎氣丸治療，腎氣丸壹方集中體現了“ 陰中求陽” 之意， 但該方僅局限於腎，對脾認識不足。 而薯蕷丸壹方雖有幹地黃（ 生地） ， 但生地黃滋腎之力較弱， 故全方重在補脾，黃元禦認為該方“理中而運升降之樞”。 葉氏對於脾腎有獨到認識，曾言“脾陽宜動， 腎陽宜藏”， 將脾腎二臟得以有機結合。 後徐靈胎對此拍案叫絕，水火不濟是導致虛勞性疾病的主要原因。
葉氏重視先天腎元在虛勞病機中的意義， 對於虛勞諸癥治療，往往***同培補脾腎之陽，以求補火助土，固護中下焦，多用腎氣丸或用補腎填精助陽之藥治療虛勞脾腎陽虛證。 如葉氏治蔡氏壹案， “ 蔡， 久嗽氣浮， 至於減食泄瀉， 顯然元氣損傷。 若清降消痰，益損真氣。 大旨培脾胃以資運納，暖腎臟以助冬藏，不失為帶病延年只算。 異功散。 兼服熟地炭，茯神，炒黑 枸 杞， 五 味， 建 蓮 肉， 炒 黑 遠 誌， 山 藥 粉丸”［4］35 。 本案患者咳嗽日 久， 上焦肺氣不足， 又因減食泄瀉，可見中焦不足， 脾陽虧虛則脾胃虛寒， 陰寒內生，虛寒則脾胃功能受限， 水谷精微運化不利，為此葉氏采用異功散和山藥以培補中焦， 中焦為壹身氣機升降之樞， 溫補中焦則氣機升降得復， 此謂“納谷資生， 脾胃 後天得振”。 又因腎主氣， 為先天之本，內寄相火及元陰元陽， 腎陽不足， 腎中所藏之元氣亦隨之虧虛，而元氣為立命之根，該患者虛損日久，中損及下，出現下焦虛寒之象，為此葉氏加枸杞、山藥、五味子以暖腎填精助冬藏。
2 葉氏經方應用特色
2． 1 善用食療，胃喜為補
葉氏 ［4］29 認為：“少年形色衰奪， 見癥已屬勞怯，生旺之氣已少，藥難奏功，求醫無益，食物自 適者，即胃喜為補， 扶持後天， 冀其久延而已。” “ 胃喜為補”其意為生理病理狀態下， 攝入符合胃的喜好與自 身口味的食物，從而發揮不同食物的補益作用。 加之食物因其性味歸經各不同， 可入不同臟腑不同經絡而奏補益之效，因而食療在虛勞諸癥的治療和預後康復中發揮著重要的作用。 仲景可謂開藥食同源之先河，論治虛勞有薯蕷丸，方中含大棗、大豆、山藥等藥食同源之物，既無毒副作用，又能發揮食物的營養作用， 寓藥食之五味， 以五味滋養五臟， 其意如《金匱要略》［7］23 所言“ 五臟病各有所得者愈， 五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。 病者素不應食，而反暴思之， 必發熱也”。 治寒疝腹中痛則有當歸生姜羊肉湯，以羊肉辛溫之力治血虛而寒從中生，寓醫於食，還可保留較好口 感， 血肉有情之品治血肉之體，易於被患者接受。
葉氏亦善用食療進行治療、預防和康復， 在《臨證指南醫案》 中有 96 案記載食療處方。 葉氏對食療的應用，不僅發揮調理脾胃、培補正氣之用， 更拓展為兼調形神，具有廣義補法之意。 胃以喜為補，人以喜為治，情誌變化往往影響五臟六腑之功能，中焦脾胃功能的正常需要心神的統攝， 而心神情誌的正常又依賴於脾胃所運化之水谷精微的濡養， 故葉氏將胃視為形神***治之樞，以達脾胃安和、精神喜樂之效 ［8］ 。 食療在使用形式上， 君臣佐使均可涉及， 或直達病所， 或發揮輔助作用［9］。 在具體藥食使用上，葉氏善用藥食同源之品， 《臨證指南醫案》 中有山藥、甘蔗、梨、粳米、木瓜、薏苡仁等藥的應用記載，如葉氏治壹“心腎不交，上下交損” 之人， 認為“當治其中”，予米飲湯調送參術膏。 食療因取材方便、營養豐富、味道可口 等特點， 易被患者接受， 在虛勞治療與恢復過程中發揮了較好作用 ［10］ 。
2． 2 血肉有情，補腎填精
經方對血肉有情之品有大量應用，如炙甘草湯方中加入阿膠，治療陰陽兩虛之脈結代、心動悸，陰虛則煎熬陰血，而阿膠善滋陰養血，對心肝血虛尤其適宜，具有較好的寧心安神之效。 虛勞失精之桂枝加龍骨牡蠣湯，仲景以龍骨、牡蠣入藥，二者均為鹹寒沈降之品，以澀亡失之精，如黃元禦認為其意在“斂神氣而澀精血”。 葉氏對血肉有情之品亦有理解 ［4］33 ：“五液全涸，草木藥餌總屬無情， 不能治精血之憊， 故無效， 當以血肉充養，取其通補奇經”；“夫精血之有形，以草木無形之物為補益，聲氣必不相應。”可見葉氏對於虛勞之病多用血肉有情之品，調理氣血、中下兼顧、補益脾腎、調和陰陽，促使體內氣血運行生化正常。 《臨證指南醫案》中記載多種常用的血肉有情之藥，如紫河車、鹿角膠、鹿茸、牛乳、龜甲、豬牛羊骨髓等。 如治萬氏下元虛損壹案，萬氏“右腰牽絆，足痿，五更盜汗即醒，有夢情欲則遺， 自 病半年， 脊柱六七節骨形凸出……內應精血之損傷也”［4］33 ，葉氏以大量血肉之藥為方，方中“人參壹錢，鹿茸二錢，杞子三錢，當歸壹錢，舶茴香壹錢，紫衣胡桃肉二枚，生雄羊內腎二錢”。 但葉氏並非僅用大量血肉之品，因血肉之品往往其性滋膩，加之虛勞病人通常脾胃不足、運化無力， 無力運化大量滋膩礙胃之藥，不但無法補益資生， 反而抑制本就虛弱的脾胃功能。 為此葉氏在方中通常佐以茯苓、白術、砂仁等健脾理氣藥， 疏利氣機， 以通為用， 既可引導血肉有情等澀味藥以固精填髓， 更防脾胃再次受損，可謂壹舉兩得，如其本人所言：“非通無以導澀，非澀無以固精。”
2． 3 用藥清靈，柔陽滋液
仲景八味腎氣丸壹方，雖為補腎陽而設，但方中僅入少量附子、桂枝， 相反佐大劑滋陰填精之藥， 既寓“陰中求陽”之理，亦恐峻補之藥燥熱之性傷及腎陰。 腎者主水，為水臟，藏相火，藏精，故補腎之法應重在滋水填精。 峻補之藥易助陽生火， 使相火妄動以致“壯火食氣”。 葉氏雖重視溫補脾腎， 但並不認同過用辛香燥熱之品以峻補腎陽之法，因燥熱之品易損腎陰， 陰液易損難復， 如葉氏所言“ 桂附剛愎，氣質雄烈……剛則愈劫脂矣”［4］33 ， 故多以肉蓯蓉、杜仲、菟絲子等力度較緩之藥以溫補下焦，可謂柔陽滋液，緩緩圖之， 達到陰平陽秘狀態 ［11］ 。 其中肉蓯蓉其性從容緩和， 是柔陽滋液之要藥。 對於陽虛重癥，葉氏在使用附子、幹姜等大辛大熱之品時仍十分謹慎，“少濟以柔藥”，常配伍養陰生津之品， 或常與茯苓、粳米等為伍， 取茯苓淡滲利濕健脾之功， 粳米和胃益氣之力，以防附子辛散之力耗傷本就匱乏的正氣，以祛邪而不傷正。 如《臨證指南醫案》［4］85 雲：“某（ 三二） ， 脈濡自 汗， 口 淡無味。 胃 陽憊矣。 人參、淡附子、淡幹姜、茯苓、南棗。” 此類胃 陽不足之人，葉氏在使用附子時，以茯苓、南棗等藥通補胃陽，安中和胃，以制附子辛散之力。 葉氏組方剛柔相濟、輕靈柔潤，特別註重保護後天脾胃的能， 即“ 胃為陽明之土，非陰柔不肯協和”。
2． 4 甘寒濡潤，保陰養正
仲景針對胃 陰不足之證常以麥門冬湯加以論治，方中麥冬甘寒濡潤， 以柔藥滋養熱邪暗耗之陰。葉氏所治胃陰不足之人， 亦多見於熱病後期肺胃陰傷之證，故治療中多用甘寒濡潤之藥， 如葉氏 ［4］87 所雲：“所謂胃 宜降則和者， 非用辛開苦降， 亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤， 以養胃陰， 則津液來復， 使之通降而已 矣。” 為此葉氏善用白 扁豆、沙參、麥冬等甘寒濡潤之藥， 甘寒養陰， 清熱和胃，使得胃中陰陽調和，以養為“通”， 胃腑得養則胃之通降功能得以恢復 ［12］ ， 如 《 臨證指南醫案》［4］85雲：“陸（ 二十） ， 知饑少納， 胃陰傷也。 麥冬、川 斛、桑葉、茯神、蔗漿。”久病不僅傷陰， 更可傷及人體正氣，以致氣陰兩傷，故葉氏在補陰藥中常佐以生地黃與麥冬等藥對，亦或加人參、黃芪等甘溫益氣之藥，在清虛熱的同時，不忘扶助人體正氣，體現葉氏虛勞治療中養正輔之、虛則補母的思想， 可謂“ 培生生初陽，是勞損主治法則”［13］。
2． 5 ***調氣機，升降相因
虛勞患者往往伴有氣機升降失常， 治療虛勞之名方薯蕷丸、建中湯均含氣機升降之理。 以薯蕷丸為例，全方意在通過調補脾胃升降之樞以疏解肝氣，清金降逆並健運中焦， 故以桔梗載藥上行， 川芎、桂枝有助於升發氣機， 並協助肝氣的條達。 葉氏在調補脾胃、中下兼顧之時，亦重在恢復人體氣機的升降相因，縱觀葉氏用藥，可見葉氏對於脾升胃降的氣機運動特點格外重視。 脾主升清， 故葉氏虛勞用藥多加羌活、防風、陳皮等辛散升提之物，以助脾之升散，以使陽氣升清。 胃主和降， 葉氏並不單用補益胃陽胃陰之藥，以防阻礙胃之通降， 而是重在通補陽明，常配伍半夏、茯苓等，以促氣機下行，通陽降逆，促進胃腑氣機功能的恢復 ［14］ 。 如《 臨證指南醫案》［4］86雲：“王（ 五十） ， 素有痰飲， 陽氣已 微， 再加悒郁傷脾， 脾胃運納之陽愈憊， 致食下不化， 食已欲瀉。 夫脾胃為病，最詳東垣，當升降法中求之。 人參、白術、羌活、防風、生益智、廣皮、炙草、木瓜。” 對此脾胃陽虛之人，葉氏方中補中有通， 木瓜與防風壹升壹降，調和肝脾，升降相因。 脾胃虛寒之胃氣上逆，葉氏並不多用白術、甘草等溫胃健脾之藥，其守而不走之性妨礙胃腑之通降， 相反葉氏常用經方之旋覆代赭湯，取旋復花、代赭石沈降之功，鎮攝上逆之胃氣，***調氣機，以恢復正常的脾胃功能。
2． 6 久病入絡，化瘀散結
虛勞日 久多傷及中焦脾胃，脾胃氣血生化乏源，則肌肉失精微之濡養， 肝木失脾土之滋潤則肝血不足， 肝血虛則雙目 失養， 故兩目 暗黑。 脾胃不足， 氣機升降失常則氣機郁滯，從而影響血行，故見肌膚甲錯。 《金匱要略》 針對“ 五勞虛極……內有淤血、肌膚甲 錯、兩目 暗黑 ［7］96 ” 之虛勞後期表現， 創大黃蟲丸治療。 大黃 蟲丸寓緩中補虛、通絡散結之理，蟲類藥取其破瘀消癥之力，甘草培土而緩中補虛，地黃、芍藥以緩中補虛。 葉氏在汲取前人經驗的基礎上，首創絡病學說， 提出 “ 久病入絡” 的觀點。 虛勞之證以虛為主，常虛實夾雜，故通絡應重在補虛以散結。 如葉氏所言“大凡絡虛， 最宜通補”， 以補為通，常含塞因塞用之理。 《臨證指南醫案》 有案雲“ 秦，久有胃痛，更加勞力，致絡中血瘀，經氣逆，其患總在絡脈中痹窒耳”［4］245 。 故以“ 緩逐其瘀” 為法， 以大黃 蟲丸加減化裁治療。 此案為虛勞日 久， 傷及絡脈，中土不運，氣血不行，故發為胃脘痛，其本在虛中夾實。 經主氣， 絡主血， 則當從氣血論治， 取化瘀散結之理。 大黃 蟲丸壹方特意選丸劑之劑型， 乃顧及患者久病體弱不耐攻伐，意在緩而攻下。 此外，葉氏還常用大棗、人參、茯苓、甘草等燮理中焦之藥與化瘀藥相伍，治療久病入絡之虛勞， 意在緩中補虛，塞因塞用，攻邪而不傷正。
3 小結
葉氏平生精勤不倦， 對各類雜病的病因病機和治療具有獨特的心得體會， 《臨證指南醫案》是對葉氏學術思想的集中體現。 葉氏對於經方的高度重視與傳承創新，應用建中培元、調和營衛，胃有陰陽、分證論治，脾腎雙補、中下兼顧等法治療虛勞， 療效顯著。 通過對葉氏活用經方治療虛勞思想進行探討，以期拓展經方的臨證應用範圍。