1.控制血糖糖尿病腎病的發生受多種因素影響，其中高血糖是極其重要的因素。高血糖與糖尿病腎病的關系不言而喻。實驗和臨床研究證明，良好的血糖控制可以明顯減少糖尿病腎病的發生。所以，控制血糖很重要。大量臨床和動物實驗證明，糖尿病發生腎臟肥大和高濾過後，及時控制血糖，糾正代謝紊亂，可以部分恢復腎臟肥大和高濾過。糖尿病腎病早期腎小球濾過率和糖化血紅蛋白的增加是壹致的。因此，控制血糖是糖尿病腎病的基本治療方法。治療應采用糖尿病教育、飲食治療、適當運動、藥物治療和血糖監測等手段，使血糖控制盡可能接近正常。比如爭取糖化血紅蛋白
(1)糖尿病腎病的飲食治療:糖尿病腎病的飲食治療有其特殊性，總熱量的攝入要根據患者的身高、體重、活動量來確定。在營養的構成上，要特別註意蛋白質的攝入。在糖尿病腎病中，腎小球處於高濾過狀態，過高的蛋白質飲食會使這種高濾過狀態持續，加重腎小球血流動力學的改變。因此，在糖尿病腎病早期提倡限制蛋白質的攝入。希望降低腎小球濾過負荷。壹般0.8g/(kg？d)的蛋白質含量是合適的。對於已進入臨床階段，有水腫、蛋白尿、腎功能損害的患者，應根據內生肌酐清除率安排蛋白質的攝入。患者攝入的蛋白質必須是優質蛋白質，即蛋白質，壹種氨基酸含量高的動物。
(2)糖尿病腎病口服降糖藥的選擇應考慮代謝途徑:格列本脲和格列齊特的活性代謝產物主要由腎臟排泄。腎功能受損時，容易引起低血糖，不宜使用。格列喹酮(唐世平)主要由肝臟代謝，僅有約5%由腎功能不全的腎臟排出，使用安全，劑量範圍可作為糖尿病腎病患者的首選。格列吡嗪(美匹達)的部分代謝產物由腎臟排泄，但其活性較弱，不易引起低血糖。糖尿病腎病伴蛋白尿使用雙胍類藥物更安全，因為它以原形隨尿液排出，容易引起乳酸堆積和乳酸酸中毒。對於飲食和口服降糖藥控制不佳的糖尿病腎病患者，應盡早使用胰島素，延緩糖尿病腎病的發生和發展。需要強調的是，對於腎功能損害明顯的患者，胰島素在血液中的半衰期要延長，隨之而來的是食欲不振，食量減少。這些都需要仔細調整，要經常監測血糖，避免低血糖。
還應註意改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥。糖尿病患者常因胰島素抵抗和治療不當而出現高胰島素血癥。持續高胰島素血癥可刺激動脈壁平滑肌和內皮細胞的增殖。增加肝臟低密度脂蛋白的生成，促進動脈壁脂質沈積；損害機體內源性纖溶系統，如刺激內皮細胞產生纖溶酶原抑制劑，促進血栓形成；長期高胰島素血癥可使血壓升高、體重增加，加速動脈硬化的發生和進展，降低高胰島素血癥。除了適當使用口服降糖藥外，補充明礬、鉻等微量元素也能增加胰島素敏感性。
近年來發現新藥羅格列酮是壹種噻嗪二酮類降糖藥物。其降血糖作用包括降低血漿葡萄糖和胰島素水平，改善葡萄糖耐量；降低血漿甘油三酯和遊離脂肪酸水平；目前，通過減少肝糖原的異源化，刺激脂肪組織和骨骼肌對葡萄糖的攝取，是改善胰島素抵抗的好藥物。
此外，根據最近的研究結果，糖尿病的非酶糖基化終產物(AGE)在糖尿病腎病的發生發展中起重要作用，AGE抑制劑被用於治療糖尿病腎病。
①氨基胍:是壹種AGE抑制劑，在高糖條件下能有效阻止AGE的生成或抑制AGE的活性。氨基胍通過與葡萄糖競爭和與大分子蛋白質結合，選擇性抑制蛋白質中非酶糖基化早期產物的形成。據研究，氨基胍在糖尿病早期還能防止NO活化，調節血管功能障礙。
②螺乙內酰脲:臨床觀察表明，對預防糖尿病視網膜病變、周圍神經病變、腎病有輕微作用，且作用緩慢。由於使用時間不長，應用不廣泛，需要客觀評價。
2.控制高血壓是腎病患者腎功能損害發生發展的主要因素，也是壹個可控因素。糖尿病腎病也是如此。高血壓在糖尿病腎病的發展中起著非常重要的作用，因此控制高血壓是延緩糖尿病腎病發展的關鍵。要控制高血壓，首先要限制患者鈉鹽的攝入，同時要禁煙戒酒，減肥，適當運動，這是治療的基礎。
壹般認為糖尿病腎病患者的血壓應控制在17.5/11kPa以下。相關數據顯示，當血壓從21.3/12.7kPa降至18.0/11.3kPa時，尿蛋白排泄量明顯減少，腎小球濾過率從每月1毫升/分鐘降至0.35毫升/分鐘，糖尿病腎病患者存活時間也明顯延長，血壓降低。臨床研究證明，有效的降壓治療可以明顯預防或延緩糖尿病各種慢性疾病的發生和發展。研究表明，積極的降壓治療可以延緩臨床糖尿病腎病的進展，尤其是在血壓開始升高，尚未達到臨床高血壓的情況下。抗高血壓治療應降低平均動脈壓，恢復血壓晝夜節律，降低腎小球壓。
目前降壓藥物的選擇首選血管緊張素轉換酶抑制劑，可減少尿蛋白的排泄，減緩腎功能的下降。其機制如下:
(1)降低腎小球毛細血管的壓力，從而糾正高濾過狀態，減少蛋白尿。最近，ACEI被認為能直接改善腎小球毛細血管的選擇性過濾。
(2)抑制轉化生長因子β等細胞生長因子的活性，增加骨骼肌胰島素的敏感性，改善血糖的控制。
(3)降低系膜細胞對大分子的吞噬作用，從而減少蛋白尿引起的系膜細胞增生和腎小管間質纖維化。
(4)促進基質金屬蛋白酶的降解，使形成的細胞基質得以降解。ACEI不僅用於降血壓，還適用於無高血壓的糖尿病腎病患者，且服藥方便，主要副作用為咳嗽。目前，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)的長效制劑很受歡迎。臨床常用的藥物主要有卡托普利(卡托普利)、依那普利(悅寧定)、培哚普利(雅士達)、貝那普利(洛汀新)、福辛普利(門羅)等。值得註意的是，ACEI可導致腎功能下降患者的高鉀血癥。
血管緊張素受體拮抗劑逐漸用於糖尿病腎病。目前常用的血管緊張素I受體(AT I)阻斷劑，因為對激肽沒有作用，所以沒有咳嗽等不良反應。同時，阻斷AT ⅰ受體後，較高的血管緊張素可刺激血管緊張素ⅱ受體(AT ⅱ)，具有抗增殖作用，且優於ACEI。但也有研究證明ACEI的腎臟保護作用是由緩激肽引起的，因此尚無定論。氯沙坦是AT ⅰ類的1新藥。根據4000多例患者的資料，氯沙坦在50 ~ 100 mg/d的劑量下是壹種有效的降壓藥物，耐受性良好。
鈣通道拮抗劑可降低平均動脈壓，緩解心絞痛，降低細胞內鈣改善胰島素抵抗。另壹類藥物推薦用於治療糖尿病腎病和高血壓。然而，L-型鈣通道阻滯劑對腎臟的保護作用不如ACEI明顯。最近發現T型鈣通道阻滯劑可以降低蛋白質，具有很好的應用前景。常用藥物，如α受體阻滯劑哌唑嗪、烏拉地爾等，對糖脂代謝無不良影響，降壓效果好。烏拉地爾降壓效果優於哌唑嗪，靜脈註射可用於治療重度高血壓。這些藥物有直立性低血壓的不良反應，應註意其應用。
吲達帕胺(鈉誘導解離)可增加尿鈉排泄，而不影響糖代謝和脂肪代謝，具有降血壓和利尿的雙重作用，與ACEI有協同作用。
3.透析和腎移植。透析和腎移植是治療腎功能衰竭的必要措施。糖尿病腎病患者大多合並全身動脈硬化，血管壁僵硬難以建立血管通路，維持時間短。腹膜透析是糖尿病腎病患者的理想選擇，術中可采用持續非臥床腹膜透析，無需建立血管通路。但總的來說，無論血液透析還是腹膜透析，糖尿病腎病患者維持性透析的存活率都不如非糖尿病腎病患者。主要原因是糖尿病腎病並發心血管疾病明顯增多。腎功能惡化時，壹些嚴重的並發癥，如心包炎、結腸炎、出血傾向、神經系統疾病等，使生存期大大縮短。
(1)透析治療:糖尿病腎病的透析治療，開始時間很重要。壹、內生肌酐清除率min或血清肌酐>:530 ~ 70 μ mol/L (7 mg/dl)可作為透析治療的指標。
(2)腹膜透析療法:腹膜透析是終末期糖尿病腎病的主要療法之壹。因為腹膜透析有以下優點:
①可以避免過多的循環負荷，減輕心臟負荷。
②能清除中等分子量毒素，有效控制尿毒癥癥狀，改善貧血、神經病變和骨病的效果優於血液透析。
③由於胰島素可以從腹膜吸收，所以在腹膜透析液中直接加入胰島素(每4g葡萄糖1U胰島素)可以控制高血糖。
④提高腹膜透析液滲透壓可糾正高血容量，有效控制血壓。
⑤不需要全身肝素化，可以避免視網膜出血，影響視力。
腹膜透析的缺點是容易引起腹膜炎，糖尿病免疫力低下容易引起出口感染或隧道感染，導致長期腹膜透析葡萄糖超負荷患者出現肥胖和高脂血癥，如腹膜透析液中蛋白質丟失，氨基酸過多，可導致營養不良。長期腹膜透析失敗往往是由腹膜硬化引起的。
(3)血液透析療法:血液透析能比腹膜透析更快地清除毒素，控制血糖，調整電解質。文獻報道糖尿病患者因嚴重供血不足出現肢體壞疽，截肢者需要的血液透析比腹膜透析少。然而，血液透析有以下缺點:
①動脈粥樣硬化多見於糖尿病患者，內瘺血管難以通過。
②糖尿病常合並冠心病和心肌代謝紊亂引起的心肌病變，使患者心血管系統不穩定，血液透析時易發生低血壓。此時更容易因植物神經功能紊亂而發生。
③糖尿病尿毒癥由於腎功能衰竭導致胰島素攝入量低、半衰期長，血液透析後可引起低血糖。
④有無尿或少尿的糖尿病腎病患者比其他腎病患者更易出現高鉀血癥，尤其是使用ACEI的患者。
(4)腎移植:是治療糖尿病腎病尿毒癥的最佳方法，優於透析治療。目前活體移植存活率與非糖尿病患者相近。糖尿病腎移植死亡的主要原因是心腦血管並發癥和感染。此外，輸尿管壞死、膀胱漏、神經源性膀胱比非糖尿病腎病多。因此，為了提高糖尿病腎移植的存活率和生活質量，強調術前血糖控制、心血管並發癥的治療和盡早透析。
雖然透析和腎移植對治療晚期糖尿病腎病有效，但治療費用很高，供腎來源困難。因此，糖尿病腎病的根本治療在於早期控制，延緩發展，需要引起臨床工作者的高度重視。目前臨床觀察表明，單純腎移植並不能預防DN的復發。如果血糖控制不好，可能會再次發生腎小球硬化，再次導致尿毒癥。此外，其他糖尿病並發癥也不能通過腎移植得到改善。由於許多技術問題的解決，胰腎聯合移植已成為壹種普遍而成熟的治療方法。與單腎移植相比，患者的存活率有了明顯的提高。根據對壹組31接受胰腎聯合移植的IDDM患者進行23個月的隨訪，結果顯示所有患者的糖化血紅蛋白水平和肌酐水平恢復正常，其他並發癥有所改善，生活質量明顯優於單腎移植。目前全球1年移植患者數量在1000左右。1年存活率為94%，腎臟存活率為91%，胰腺存活率為67%，3年存活率為89%，腎臟存活率為69%，胰腺存活率為64%。
腎臟或胰腎聯合移植是糖尿病患者ESRD的最佳選擇，但與非糖尿病患者相比，移植物存活率和腎功能維持率較低。近年來，隨著免疫抑制劑如環孢素和黴酚酸酯的不斷發展和進步，越來越多的糖尿病患者接受了腎移植，移植效果也有了明顯的改善。此類患者腎移植的高危因素包括:已有大血管病變、左心室肥厚、高血壓等。目前認為移植前需要糾正存在的心血管問題。國外壹些中心對所有需要腎移植的糖尿病患者進行冠狀動脈造影。如有冠心病，應先采用搭橋或血管介入的方法進行矯正。