2英文參考高危妊娠
3高危妊娠的定義是指本次妊娠對孕婦和胎兒有較高的風險，可能導致難產和/或危及母嬰。具有高危妊娠因素的孕婦稱為高危孕婦。高危妊娠包括初產婦高齡、胎位不正、母嬰血型不合、宮內發育遲緩、妊娠高血壓綜合征、胎膜早破、羊水過少、過期妊娠。
4 .高危妊娠的類別是具有下列情況之壹的高危妊娠:
年齡< 18歲或> 35歲；
(2)有流產、早產、死胎、死產、各種難產及手術分娩、新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、出生缺陷或遺傳性疾病等異常妊娠分娩史者；
(3)妊娠期出血，如前置胎盤、胎盤早剝；
④妊娠高血壓綜合征；
(5)妊娠合並內科疾病，如心臟病、腎炎、病毒性肝炎、嚴重貧血、病毒感染(巨細胞病毒、皰疹病毒、風疹病毒)等。；
(六)孕期接觸有害物質，如輻射、同位素、農藥、化學毒物、壹氧化碳中毒和服用對胎兒有害的藥物；
(7)母嬰血型不合；
(八)早產或過期妊娠的；
(9)胎盤和臍帶異常；
(10)胎位異常；
(十壹)異常產道(包括骨產道和軟產道)；
(12)多胎妊娠；
(十三)羊水過多，過少；
(十四)治療後多年不孕的；
(十五)患有或者已經患有生殖器官腫瘤的。
高危妊娠可以通過產前評分進行量化、科學化管理。附中國高危妊娠產前評分標準表。
5有下列情況之壹的圍產兒定義為高危兒:(1)孕周小於37周或大於42周；(2)出生體重在2500克以下；(3)小於胎齡兒或大於胎齡兒；(4)胎兒的兄弟姐妹有嚴重的新生兒病史。或者那些死於新生兒期的。或者有兩次以上胎兒死亡史；(5)如果出生時或出生後情況不好，阿普加評分為0-4分；(6)產時感染；(七)高危婦女生育的新生兒；(8)手術分娩。
6重點監測高危妊娠對高危孕婦進行早期篩查，重點管理和監測，及時正確處理，是降低孕產婦和圍產兒死亡的重要措施。對優生優育也有重要意義。重點監測包括孕婦和胎兒兩個方面。在病理學和產科中已經討論了孕婦的監測。本節主要闡述對胎兒的重要監護。
6.1 (1)了解胎兒的生長發育1。妊娠圖:將孕婦的體重、血壓、腹圍、宮底高度、胎位、胎心、水腫、蛋白尿、超聲檢查雙頂徑等做成壹定的標準曲線。每次產前檢查時，檢查的發現和結果都隨時記錄在圖上，通過不斷的觀察和對比，可以了解胎兒的生長發育情況。
2.宮底高度的測量:測量宮底高度得到的數據與胎兒出生體重有關。因此，測量宮底高度可以預測胎兒的生長發育。
孕20 ~ 34周，宮底高度平均每周增加約65438±0cm，34周宮底增加速度減緩。宮底高度在30cm以上，說明胎兒已經成熟。日本學者五十嵐等人提出了壹個計算胎兒發育指數的公式:
胎兒發育指數=眼底高度(cm)-(月+1) × 3
計算結果是5可能是雙胞胎、羊水過多或巨大兒。
高危妊娠產前評分標準
異常情況得分與異常情況得分相同
感覺
情況
此次年齡≥35歲
懷孕了
懷孕了
不同的
時常
感覺
情況
致畸因子
骨盆狹窄或變形10≥40°臀位，橫位10身高< 1.5 > 1.4m先兆早產< 34w 15≤1.4m 34 ~ 37w 10異常。
生產
歷史
自然流產史≥2次過期妊娠41 ~ 42w5早產史≥2次> 42w10新生兒死亡史1次羊水過多10死產、死產≥2次妊高征、中5先天異常1次體重10 ≥
裏面的
學術或職業研究的分支
關閉
和
疾病
貧血5 ~ 7g胎兒窘迫胎心< 100次/分> 160次/分。
胎動< 1次/小時
15 ≤ 5g胎心< 120次/分，> 160次/分胎動< 3次/分。
10活動性肺結核胎動< 5次/小時5心臟病或心功能I-II多胎(雙胞胎、三胞胎)10 ⅲ胎膜早破(胎膜早破後超過12小時才分娩)10心衰史或心功能IV估計胎兒超大(≥ 4000g) 65433。
3.b超檢查:測量胎兒某壹部位，如雙頂徑(BPD)、股骨長度(FL)、腹圍(AC)等。來判斷胎兒的生長發育，其中BPD是最常用的。BPD > 8.5 cm超聲檢查提示胎兒體重> 2500 g，胎兒成熟，> > 10cm，可能是巨大胎兒。
6.2 (2)胎兒成熟度的測定1。通過孕周和胎兒大小估計胎兒是否成熟；胎齡< 37周的早產兒；37周至42周為足月嬰兒，> 42周為過期嬰兒。< 2500 g為早產兒或足月兒，> 4000 g為巨大兒。
2.羊水分析
卵磷脂與鞘磷脂的比值(L/S)表示肺成熟，比值≥2則表示胎肺成熟；< 1.5說明胎兒肺未發育成熟，出生後可出現新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)，臨床上可用泡沫試驗代替。比如兩個液柱上都有完整的泡沫環，說明L/S≥2。胎兒肺成熟度；如果兩根管子都沒有發現泡沫環，說明胎肺不成熟；壹根管有泡沫環，另壹根管沒有泡沫環是臨界值，L/S可能小於2。
肌脈石表示腎成熟，> 2 mg/dl表示腎成熟，< 1.5 >2mg/dl表示腎不成熟。
膽紅素測量表明胎兒肝臟的成熟。膽紅素值隨妊娠時間的延長而降低。如果用分光光度計測得的450um的光密度差在0.04以上，說明胎兒肝臟不成熟。臨界值為0.02 ~ 0.04，0.02以下為胎肝成熟。
羊水中雌三醇的含量與出生體重有關。重量小於2500 g時，含量小於0.6mg/L；孕37周後，胎兒體重> 2500 g，E3 > 1mg/L；如果重量大於3000 g，則含量大於2 mg/L。
胎兒脂肪細胞計數表明皮膚成熟。0.1%硫酸尼羅蘭染色後，胎兒脂肪細胞為橙色，無脂肪顆粒的細胞為藍色。橙細胞20%以上成熟，< 10%未成熟，> 50%為過期妊娠。
6.3 (3)胎盤功能的測定1。血、尿中hCG的測定:孕卵著床後7天左右，血、尿中可檢測到hCG，並隨孕卵的發育而逐漸升高，80天左右達到高峰，然後逐漸下降，維持壹定水平，分娩後逐漸消失。早孕絨毛膜促性腺激素的測定反映了胎盤絨毛的功能，對監測先兆流產和葡萄胎有重要意義。對孕晚期價值不大。
2.血液hPL的測定；胎盤催乳素(hPL)是胎盤滋養層分泌的壹種蛋白質激素，隨妊娠逐漸升高，在34 ~ 36周達到高峰，隨後趨於平緩，分娩後逐漸消失。HPL只能在孕婦血液中確定。孕晚期正常妊娠的臨界值為4ug/ml，低於此值胎盤功能失調，胎兒處於危險期。HPL水平能很好地反映胎盤的分泌功能，是目前國際公認的衡量胎盤功能的方法。持續的動態監測更有意義。E3和b超聯合應用胎盤功能分級具有較高的準確性。
3.尿中雌三醇(E3)的測定:收集孕婦24小時尿液，用RIA法觀察E3是了解胎盤功能的常用方法。妊娠晚期24小時尿E3 < 10 mg，或前次測量值在正常範圍，本次測量值突然下降50%以上，均提示胎盤功能下降。
4.b超胎盤功能分類:從聲像圖上反映胎盤的圖像結構。根據(1)絨毛板是否光滑；(2)胎盤實質光點；(3)胎盤分為0-ⅲ級。
6.4 (4)胎兒宮內情況監測1。胎動計數胎動是子宮內胎兒健康的標誌。不同孕周胎動值不同。足月時，12小時胎動次數> 100。晚上胎動比白天多。胎動減少可能表明宮內缺氧。高危孕婦要做胎動計數，每天早中晚三次，每次壹小時，三次之和×4，就是12小時的胎動次數。> 30次/12h表示正常，< 20次/12h表示宮內缺氧。如果胎動逐漸減少，說明缺氧加重。12小時內沒有胎動，即使還能聽到胎心，也要高度警惕。
2.胎兒監護
(1)胎兒電子監護根據超聲多普勒的原理和胎兒心臟電流的變化，各種胎心活動檢測儀已廣泛應用於臨床。其特點是不受子宮收縮的影響，能連續觀察和記錄胎兒心率的動態變化。結合宮縮儀和胎動記錄儀，可以體現兩者之間的關系。
①胎心率的監測方式有兩種:宮內監測和腹壁監測。前者必須通過宮頸管將測量導管或電極板置入宮腔內，所以必須在宮頸口已經打開，破膜的情況下進行，有可能引起感染。所以現在用的比較多的是後者。
胎兒電子監護儀記錄的胎心變化有兩種基本變化，即基線胎心(BF-HR)和周期性胎心(BF-HR)。
BFHR是在沒有宮縮或宮縮之間記錄的胎心率。BFHR可以從每分鐘心跳數(bpm)和FHR變異兩個方面來估計。
如果FHR的bpm持續160次以上或120次以下達10分鐘，則稱為心動過速或心動過緩。FHR變化是指FHR有小的周期性波動。BFHR的變化，即所謂的基線擺動，說明胎兒有壹定的儲備能力，是胎兒健康的表現。胎心率基線變平意味著變異消失或靜止，提示胎兒儲備能力喪失。下圖顯示了BFHR和基線擺動。
圖140胎兒心率和基線擺動
PFHR是與子宮收縮有關的FHR的變化。
宮縮加速後，FHR增加約15 ~ 20 BPM，可能是胎兒軀幹或臍靜脈暫時受壓所致。零星的、短暫的胎心加速是無害的。但如果繼續壓迫臍靜脈，就會進壹步發展為減速。
減速可以分為三種；
早期減速幾乎與子宮收縮同時開始，子宮收縮後立即恢復正常，幅度不超過40bpm(圖141)。早期減速壹般認為是胎頭受壓，腦血流量暫時減少的表現(壹般無害)。
宮縮開始後，胎兒心率不壹定會減慢。減速和收縮之間的關系不是恒定的。但出現後，迅速下降，幅度較大(60-80 BPM)，持續時間較長，恢復較快(圖142)。壹般認為變異減速是子宮收縮時臍帶受壓和迷走神經興奮所致。
圖141 PFHR早期減速
圖142 PFHR變化減速
晚期減速宮縮發作後(多在高峰後)，胎心音減慢，但下降緩慢，持續時間長，恢復緩慢(圖143)。晚期減速是胎兒缺氧的表現，其出現應引起胎兒安全的高度重視。
圖143 PFHR的後期減速
②胎兒電子監護儀在預測胎兒宮內儲備能力中的應用。
無刺激試驗(NST)該試驗是基於胎動時出現短暫的胎心加速現象，因此也稱為胎心加速試驗(FHT)。本實驗觀察胎動時胎心率的變化，以了解胎兒儲備功能。實驗時孕婦取半臥位，電子監護探頭置於腹部(胎心音區)。同時，當孕婦有意識地感覺到胎動時，報告或按下按鈕，在記錄胎心率的紙上做標記，至少20分鐘。壹般認為，正常胎動至少3次伴有胎心加速超過10 BPM；異常是胎動次數和胎心加速次數比上面說的少，甚至胎動時沒有胎心加速，要找出原因。這種檢測方法簡單安全，可在門診進行(如果沒有電子監護，可同時記錄胎心音聽法和胎動次數並進行分析)，可作為催產素激惹試驗前的篩查試驗。
催產素激惹試驗(OCT)又稱收縮激惹試驗(CST)，是基於催產素引起的宮縮，用胎心監護儀記錄胎兒心率的變化。如果多次宮縮後反復出現晚期減速，BFHR的變異減少，胎動後FHR沒有增加，為陽性。如果BFHR有變異或胎動增加，則FHR加快，但FHR無後期減速，故為陰性。
這個實驗壹般可以在懷孕28 ~ 30周後進行。如果是陰性，說明胎盤功能還是好的，壹周內沒有胎死腹中的危險。這個測試可以在壹周後重復進行，如果是陽性，說明胎盤功能下降。但是因為假陽性多，意義沒有陰性大。因此，可以增加尿E3或其他檢查來進壹步了解胎盤功能。
(2)胎兒心電圖胎心活動是胎兒在子宮內情況的反映，所以胎兒心電圖檢查是較好的胎兒監護之壹。胎兒心電檢測有兩種:宮內檢測和腹壁檢測。前者必須通過* * *將探頭電極放入子宮腔內，直接接觸胎兒頭部或臀部。雖然得到的數字很清晰，但必須是在宮頸已經擴張，胎膜已經破裂的情況下進行，可能會造成感染，孕期無法多次測量。腹壁檢測探頭電極放置在孕婦腹部，胎心電流通過羊膜腔傳到孕婦腹壁。根據R波的多次測量，可以推斷胎兒宮內發育、胎兒存活、胎位、多胎、孕周、胎盤功能和高危兒，PQRST的變化也反映了高危兒。胎兒心電圖雖然有壹定的診斷價值，但只是眾多監測手段中的壹種。
3.最早使用羊膜鏡檢查(1962)，現在已經成為圍產期醫學的壹種檢查方法。在消毒條件下，通過羊膜腔鏡直接窺視羊膜腔內的羊水性狀，對判斷胎兒宮內情況有壹定的參考價值。禁忌癥:產前出血、* * *、宮頸及宮腔感染、先兆早產、羊水過多等。
從正常羊水來看，是清澈的淡藍色或乳白色，透過胎膜可以看到胎毛和漂浮的胎脂碎片。胎糞汙染時，羊水呈黃色、黃綠色，甚至草綠色；Rh或ABO血型不合患者，羊水黃綠色或金黃色；胎盤早剝患者的羊水會帶血。
4.分娩時測定胎兒頭皮末梢血PH值的胎兒監護方法不能完全反映胎兒在子宮內的真實情況。測定胎兒頭皮血的PH值，以了解子宮內是否存在缺氧和酸中毒。PH7.25~7.35正常，pH < 7.20說明胎兒缺氧嚴重，酸中毒。
7產婦和新生兒監護產褥期高危產婦將繼續在高危病房接受治療和觀察，高危嬰兒主要由兒科醫生在高危新生兒重癥監護室(NICU)進行治療(詳見病理產科和新生兒疾病相關章節)。
8孕前高危因素1。年齡:18歲以下或35歲以上。35歲以上的孕婦都是高齡產婦，更容易懷上畸形胎兒和早產，容易出現妊娠並發癥。而且由於骨骼和生理因素，高齡孕婦正常分娩的機會也可能降低，新生兒遺傳缺陷的發生率明顯更高。
2.身高:身高在145 cm以下，體重小於40 kg或大於85 kg，骨盆狹窄，容易發生難產。
3.身體素質:
肥胖和肥胖的女性在懷孕期間會有更多的並發癥，比如妊娠高血壓。
我患有影響骨骼發育的疾病，如佝僂病和肺結核。
生殖道畸形易出現盆腔狹窄、產道異常，影響產程正常進行，導致產程延長、胎兒窒息等不良情況。
有遺傳病家族史。
營養狀況相對較差。
4.血型:女方血型為O型，而丈夫血型為非O型；或者女方血型是Rh陰性，丈夫血型是Rh陽性，就會出現母嬰血型不合，導致新生兒溶血。
5.患有內科疾病:如原發性高血壓、先天性心臟病、糖尿病、甲亢、腎病、肝炎、貧血、內分泌疾病等。
6.有異常妊娠史:如流產次數過多；有過早產、過期妊娠、死產和各種難產；生育過巨大兒、低出生體重兒和先天畸形兒的；有手術分娩(產鉗、子宮分娩)並有先兆子癇癥狀或子癇病史者等。
7.多年不孕，經治療後懷孕者。
9懷孕後高危因素1。妊娠合並內科疾病:如心臟病、高血壓、腎病、糖尿病、病毒性肝炎等。
2.病毒感染:如巨細胞病毒、皰疹病毒、風疹病毒等。
3.孕早期接觸有害物質:如輻射、農藥、化學毒物和服用對胎兒有害的藥物。
4.妊娠期異常情況:妊娠高血壓綜合征、妊娠期出血、胎盤異常、過期妊娠、羊水過多、胎兒過大或過小、胎兒宮內窘迫、胎兒宮內發育遲緩、胎盤位置異常、母子血型不合。
5.妊娠期分娩難以估計，如盆腔狹窄、胎兒位置異常、臍帶異常、頭盆不對稱、產後出血、產後感染或產後休克。
6.其他情況:巨大兒、多胎妊娠等。
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