低效呼吸模式
[相關因素]
1.呼吸性肌無力。
2.神經肌肉參與。
3.缺氧。
[主要性能]
淺而緩慢地呼吸。
嘴唇、皮膚、黏膜發紺，鼻子躁動。
咳嗽和咳痰。
呼吸明顯三凹征。
血氣分析顯示氧分壓正常或二氧化碳分壓高於正常。
[護理目標]
患者能維持良好的呼吸狀態，無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析值正常。
患者可以保持最佳的呼吸模式並減少呼吸困難。
[護理措施]
擡高床邊有利於呼吸。
保持氧氣管道通暢。
鼓勵患者咳嗽，深呼吸，必要時吸痰。
在呼吸困難急性發作時陪伴患者，使其有安全感，以減少焦慮和恐懼，幫助其呼吸。
穿寬松柔軟的衣服，以免影響呼吸。
觀察病人的呼吸頻率、節奏和深度。如果發現呼吸費力、呼吸緩慢、咳嗽無力、吞咽困難，要準備好氣管插管和機械通氣設備，隨時準備配合搶救。
必要時配合醫生進行氣管切開術。
氣管切開術後應嚴格消毒切口周圍皮膚，及時更換傷口紗布，防止感染。
每天消毒氣管導管4次。
配合醫生定期檢查血液分析，觀察缺氧情況是否得到改善。
應加強巡邏，必要時給予幫助。
[關鍵評估]
患者的缺氧和呼吸困難是否得到改善；皮膚黏膜和嘴唇發紺程度是否減輕或消失；鼻翼震顫和三凹征是否消失。
監測動脈血氣分析值；病人是否能保持良好的呼吸狀態。
是否能采取有效措施咳嗽、咳痰。
抽吸無效
[相關因素]
1.肺部感染引起的分泌物增多。
2.咳嗽無力或疲勞。
3.意識障礙，認知障礙。
[主要性能]
呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動和三凹征。
呼吸道分泌物，咳嗽，咳痰。
咳嗽無力，不能有效地咳出痰。
因為呼吸困難，使用輔助呼吸機。
動脈血氣分析顯示氧分壓低，二氧化碳分壓高。
【護理目的】保持患者呼吸道通暢，表現為呼吸音清晰，呼吸正常，經治療後有效排痰，深呼吸。
保持室內空氣清新，每天通風兩次，每次15∽30分鐘，註意保暖。
室溫保持在18∽22℃，溫度保持在50%∽70%(空氣幹燥時可在室內噴水)。
如果患者有咕嚕聲痰，鼓勵患者咳嗽，指導患者有效排痰，必要時給予負壓吸痰。
指導患者進行體位引流，咳痰前幫助患者翻身拍背，自上而下、自外而內拍背。
遵醫囑使用抗生素，註意藥物的療效和副作用。
遵醫囑給予霧化吸入和吸氧，稀釋痰液，消炎。
在心臟的承受範圍內，鼓勵多喝水。
[關鍵評估]
呼吸道是否通暢。
是否能有效咳出痰。
呼吸狀況是否有所改善，是否有呼吸困難及輔助呼吸機的使用情況。
第三，身體活動障礙
[相關因素]
四肢癱瘓。
神經肌肉參與。
意識障礙。
[主要性能]
肢體癱瘓，肢體運動功能喪失。
患者自理能力下降，不能進行日常活動，如走路、穿衣、吃飯、洗臉、梳頭等。
[護理目標]
病人的生活需求在臥床期間得到滿足。
在幫助下，病人可以做壹些活動，比如走路和穿衣服。
病人達到最好的自理水平，比如自己吃飯，自己梳頭。
[護理措施]
評估患者患肢的活動能力，與患者壹起制定護理計劃。
將患肢置於功能位，防止足下垂、爪形手等後遺癥。
指導患者積極鍛煉患肢，鼓勵其取得成績。
協助並督促患者及時進行功能鍛煉，根據病情按照臥床被動鍛煉→臥床主動活動→床邊活動→下床活動的順序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。被動運動的範圍是從小到大，從大關節到小關節；按摩應該以輕柔緩慢的方式進行。
教導病人家屬及其同伴運動的方法。
活動需要有人陪同，以防受傷。
配合針灸理療，促進肢體功能恢復。
鼓勵患者自理，以滿足回歸家庭和社會的需要。
[關鍵評估]
患者日常生活活動能力是否提高。
活動中患者是否安全，是否受傷。
四、皮膚的完整性受損:有褥瘡的可能。
[相關因素]
四肢癱瘓。
長時間臥床休息。
營養不足。
[主要性能]
皮膚幹燥，彈性差，容易斷裂。
局部皮膚長期受壓，發紅，反應性充血。
大量出汗，皮膚濕漉漉的。
營養不良，皮膚彈性差，骨突起處皮下脂肪少。
[護理目標]
沒有褥瘡。
病人感覺幹凈舒適。
[護理措施]
每2小時給患者翻身1次，按摩局部骨隆突受壓部位，翻身時註意避免推、拉、拽，避免摩擦皮膚。
睡氣墊床，在骨頭突起處墊壹個軟枕頭或橡皮筋，減少局部壓迫。
保持板材清潔、幹燥、平整且無爐渣。長時間出汗，及時擦洗，換幹凈的衣服褲子。
註意合理飲食，加強營養，增強抵抗力。
每天用熱水泡腳，用溫水洗澡，促進血液循環。
[關鍵評估]
是否發生褥瘡。
病人是否感覺幹凈舒適。
動詞 （verb的縮寫）感知變化
[相關因素]
周圍神經脫髓鞘病損。
感覺傳導通路受損。
【主要表現】表現為四肢遠端感覺減退，如感覺像戴了手套和襪子。
[護理目標]
病人沒有受傷。
促進意識恢復正常。
[護理措施]
每天用溫水擦洗身體部位，促進血液循環和感覺恢復。
保持床鋪清潔、幹燥、無雜物，以免有感覺障礙的身體部位受到損傷。
註意保持病人四肢的溫暖，但使用熱水瓶時，水溫不能超過50℃，以防燙傷。
給予物理按摩和被動鍛煉。
幫助翻身，1每2小時壹次，做好定時按摩，定時更換，定時清潔，定時擦洗，預防褥瘡。
常對患者進行知覺訓練，如用紙和羊毛刺激淺觸，溫水刺激溫度知覺，針刺刺激疼痛。
[關鍵評估]
導致患者受傷的因素是否已經排除。
病人的意識是否逐漸恢復。
六、自理缺陷
[相關因素]
四肢癱瘓。
意識障礙。
身體疲憊和虛弱。
[主要性能]
不能進行日常生活活動，如吃飯、穿衣、梳洗、洗澡、上廁所和下床。
依賴性增強。
感知障礙。
[護理目標]
患者臥床休息時感覺幹凈舒適，生活需求得到滿足。
患者可以自理，比如梳頭、洗臉、上廁所、穿衣。
患者基本恢復到原來的日常生活自理水平。
[護理措施]
鼓勵病人照顧好自己。
把病人常用的物品放在容易拿到的地方，以便病人隨時取用。
信號燈放在病人的手邊。當妳聽到鈴響時，立即去接。
臥床休息期間協助患者穿衣、儀容、衛生、洗澡、如廁、進食。
指導病人穿寬松柔軟的衣服和沒有鞋帶的鞋子。
患者外出需要有人陪同，防止意外傷害。
[關鍵評估]
患者的生活需求是否得到滿足，床單位是否幹凈舒適。
患者能否完全恢復日常生活自理能力，能進行哪些自理活動。
七、恐懼
[相關因素]
呼吸困難，瀕死感。
運動實力壹落千丈。
健康狀況改變。
害怕氣管切開。
[主要性能]
自訴中有恐慌，有恐懼，有焦慮。
有哭鬧和拒絕行為。
敏感多疑。
心跳加速、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白、出汗、易怒、失眠和多夢。
[護理目標]
患者的恐懼感減少，恐懼的行為和體征減少。
病人可以描述恐懼的心理感受。
患者可以采取積極的應對方式對抗恐懼。
[護理措施]
理解病人的恐懼，鼓勵病人表達自己的感受，耐心傾聽病人恐懼的原因。
耐心向患者解釋疾病的過程、治療和預後，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。
耐心指導患者改進呼吸方法，減少瀕死感。
在配合醫生進行氣管切開手術前，要做好患者的解釋工作，消除患者的恐慌和恐懼心理。
指導患者使用放松技巧，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽輕音樂等。
盡量避免接觸搶救或危重病人。
家庭成員參與減輕患者恐懼的努力，如陪伴、分散註意力的談話和適當的按摩。
對病人的進步及時給予積極的鼓勵。