疾病的起因
大多數患者發生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄的基礎上。由於某些誘因，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血液中的血小板聚集在破裂斑塊表面形成血凝塊(血栓)，突然堵塞冠狀動脈腔，導致心肌缺血壞死。此外，心肌耗氧量急劇增加或冠狀動脈痙攣也可誘發急性心肌梗死。常見原因如下:
過度勞累
過重的體力勞動，特別是負重爬樓梯、過度的體力活動、持續的壓力和疲勞等。，可增加心臟負擔，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已硬化、狹窄，不能充分擴張，造成心肌缺血。嚴重的體力負荷也會誘發斑塊破裂，導致急性心肌梗死。
興奮起來
由激動、緊張、憤怒等強烈的情緒變化誘發。
暴飲暴食
很多心肌梗塞的病例都是在暴飲暴食後發生的。在吃了大量含高脂肪、高熱量的食物後，血脂濃度突然升高，導致血液黏稠度升高，血小板聚集。在冠狀動脈狹窄的基礎上形成血栓，引起急性心肌梗死。
4.冷刺激
突然的寒冷刺激可能誘發急性心肌梗塞。所以冠心病患者要非常註意防寒保暖，冬春季節寒冷是急性心肌梗死高發的原因之壹。
5.便秘
便秘在老年人中很常見。臨床上，老年人便秘時用力憋氣導致心肌梗死的情況並不少見。壹定要對老年人給予足夠的重視，保持大便通暢。
6.大量吸煙和飲酒
吸煙和大量飲酒可通過誘發冠狀動脈痙攣和增加心肌耗氧量而誘發急性心肌梗死。
臨床表現
約半數急性心肌梗死患者在發病前1 ~ 2天或1 ~ 2周有前驅癥狀。最常見的癥狀為原有心絞痛加重、發作時間延長或硝酸甘油療效不佳。或者過去沒有心絞痛的人突然長期心絞痛。心肌梗塞的典型癥狀包括:
1.胸骨後或心前區突發嚴重持續擠壓痛。
休息和硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁、出汗、恐懼或瀕死感。
2.少數病人沒有疼痛。
從壹開始就表現為休克或急性心力衰竭。
3.有些病人上腹部疼痛。
可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數患者表現為頸、頜、咽、牙齒疼痛，容易誤診。
4.精神病
可見於老年患者。
5.全身癥狀
難以形容的不適和發燒。
6.胃腸道癥狀
癥狀是惡心、嘔吐、腹脹等。，多見於下壁心肌梗死患者。
心律不齊
它見於75% ~ 95%的患者，發生在發病1 ~ 2周內，尤其是24小時內。前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死易發生心動過緩和房室傳導阻滯。
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，易發生在發病後的頭幾個小時，也可在發病後幾天出現，表現為呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀。
9.低血壓和休克
急性心肌梗死可因劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等引起低血壓。大面積心肌梗死(梗死面積大於40%)可引起心源性休克、收縮壓
檢驗費
1.心電圖
特征性變化為新Q波和ST段擡高及ST-T動態演變。
2.心肌壞死的血清生物標誌物增加。
肌酸激酶同功酶(CK-MB)和肌鈣蛋白(T或I)的升高是診斷急性心肌梗死的重要指標。發病後3 ~ 6小時可升高，CK-MB 3 ~ 4天恢復正常，肌鈣蛋白11 ~ 14天恢復正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前很少使用。
3.心肌壞死血清生物標誌物的檢測
心肌肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同功酶(CK-MB)快速診斷試劑可作為心肌梗死突發時的快速輔助診斷，並已越來越多地使用。
4.其他人
白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沈加快，血清肌球蛋白輕鏈增加。
診斷和鑒別診斷
根據典型的臨床表現、特征心電圖的演變和血清生物標誌物的動態變化，可以做出正確的診斷。心電圖ST段擡高的患者診斷為ST段擡高型心肌梗死。心電圖無ST段擡高診斷為非ST段擡高心肌梗死(以前稱為非Q波梗死)。老年人如果突然出現心力衰竭、休克或嚴重心律失常，也要想想這種疾病的可能性。不典型表現常與急腹癥、肺梗死、夾層動脈瘤相鑒別。
並發癥
1.心臟破裂
多發生於心肌梗死後1 ~ 2周內，多發生於左心室前壁下1/3處。原因是梗死竈失去彈性，心肌壞死，中性粒細胞和單核細胞釋放水解酶引起的酶促溶解導致心壁破裂，心室中的血液進入心包，造成心包填塞而猝死。此外，室間隔破裂和左心室血液流入右心室可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳頭肌破裂可引起急性二尖瓣關閉不全，導致急性左心衰竭。
2.室壁瘤可發生在心肌梗死早期，也可發生在心肌梗死的愈合期。
室壁瘤是梗死心肌或瘢痕組織在心室壓力的作用下，局部向外腫脹而形成的。室壁瘤可繼發於附壁血栓、心律失常和心功能不全。
3.附壁血栓形成
多見於左心室。血栓形成是由梗塞區粗糙的內膜和室壁瘤中的渦流引起的。血栓可機化，少數血栓因心臟收縮收縮而脫落，引起動脈系統栓塞。
心律不齊
多發生在發病初期，或發病1 ~ 2周內。常見室性早搏，可出現室性心動過速和室顫，導致心臟驟停、猝死。心動過緩如心動過緩、房室傳導阻滯多見於下壁梗死早期患者，多數可恢復，少數需永久起搏器治療。
5.心力衰竭和心源性休克
可以在發病初期看到，也可以在發病後幾天出現。詳見臨床表現。
6.心肌梗塞後綜合征
通常發生在急性心肌梗死後2 ~ 3周或數月內。以心包炎、胸膜炎或肺炎為特征，伴有發熱、胸痛等癥狀，可反復發生，可能是機體對心肌壞死形成的自身抗原的過敏反應。
款待
急性心肌梗死發病突然，要早發現，早治療，加強院前救治。治療原則是挽救瀕死心肌，減少梗死面積，保護心臟功能，及時處理各種並發癥。
1.監護和壹般治療
無並發癥者急性期絕對臥床65438±0 ~ 3天；吸氧；持續心電監測，觀察心率和節律、血壓和呼吸的變化，對低血壓和休克患者必要時監測肺毛細血管楔壓和靜脈壓。低鹽低脂少量多餐，保持大便通暢。3天後，無並發癥的患者逐漸轉移到坐在床邊的椅子上進食、排便和室內活動。壹般2周內可以出院。心力衰竭、嚴重心律失常、低血壓等患者。需要適當延長他們的臥床休息時間和出院時間。
2.鎮靜止痛
靜脈註射少量嗎啡是最有效的鎮痛藥，也可使用杜冷丁。煩躁、緊張的人可以口服地西泮(安定)。
3.調節血容量
入院後盡快建立靜脈通路，前3天緩慢補液，註意流入流出平衡。
4.減少梗塞面積的再灌註療法。
再灌註治療是急性st段擡高心肌梗死最重要的治療方法。在發病12小時內開通閉塞的冠狀動脈，恢復血流，可減少心肌梗死面積，減少死亡。冠狀動脈越早重新開通，對患者的好處就越大。時間是心肌，時間就是生命。因此，所有急性ST段擡高型心肌梗死患者在就診後壹定要盡早確診，盡早制定再灌註治療的策略。
(1)直接冠狀動脈介入治療
在具備急診PCI條件的醫院，凡發病12小時內的急性ST段擡高型心肌梗死患者，如果能在患者到達醫院後90分鐘內完成第壹次球囊擴張，並能通過球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時應放置支架，則應進行直接PCI。在急性期，僅處理梗塞相關的動脈。心源性休克患者無論發病時間如何，都應接受直接PCI治療。因此，急性ST段擡高心肌梗死患者應盡可能去有PCI條件的醫院。
(2)溶栓治療
如果沒有緊急PCT治療條件，或者第壹次球囊擴張不能在90分鐘內完成，如果患者沒有溶栓禁忌癥，則發病12小時內的急性st段擡高型心肌梗死患者應進行溶栓治療。常用的溶栓劑有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，通過靜脈註射給藥。溶栓治療的主要並發癥是出血，最嚴重的是腦出血。溶栓治療後，仍宜轉到有PCI條件的醫院繼續治療。
非ST段擡高型心肌梗死患者不應進行溶栓治療。
5.藥物療法
持續胸痛的患者，如果沒有低血壓，可以靜脈註射硝酸甘油。所有無禁忌癥的患者應口服阿司匹林，藥物支架患者應服用氯吡格雷壹年，無支架患者可服用壹個月。接受或未接受rt-PA溶栓治療的患者，可皮下註射低分子肝素或靜脈註射肝素3 ~ 5天。沒有禁忌癥的患者應該吃什麽？阻斷器。腎素-血管緊張素轉氨酶抑制劑(ACEI)應給予無低血壓的患者，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)可應用於不能耐受ACEI的患者。若有β-受體阻滯劑禁忌癥(如支氣管痙攣)且患者有持續性缺血或房顫、房撲伴快速心室率，但無心力衰竭、左室功能不全及房室傳導阻滯，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者都應該服用他汀類藥物。
6.抗心律失常
偶發性室性早搏無需用藥即可密切觀察；當室性早搏或室性心動過速(室性心動過速)頻繁發生時，應立即靜脈註射利多卡因，然後持續靜脈滴註；效果不好時，可靜脈註射胺碘酮。當室性心動過速引起血壓下降或心室顫動時，應盡快使用直流除顫。對於緩慢性心律失常，可肌內或靜脈註射阿托品；ⅱ ~ ⅲ度房室傳導阻滯時可放置臨時起搏器。室上性心律失常:房性早搏不需要特殊治療。陣發性室上性心動過速和快速心室率房顫可給予靜脈註射維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃或胺碘酮。對於心室率快且藥物治療無效的學者，應做DC同步電轉換。
7.急性心肌梗死並發心源性休克和泵衰竭的治療
肺水腫時要吸氧，靜脈註射嗎啡、速尿，靜脈滴註硝普鈉。心源性休克可靜脈輸註多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明。如能維持血壓，可在嚴密觀察下加入少量硝普鈉。當藥物反應不佳時，應在主動脈內球囊反搏的支持下進行直接PCI。如果冠狀動脈造影不適合PCI，應考慮急診冠狀動脈旁路手術。
8.出院前評估和出院後生活工作安排
出院前可進行24小時動態心電監護、超聲心動圖和放射性核素檢查，發現有癥狀或無癥狀的心肌缺血和嚴重心律失常，了解心功能，估計預後，決定是否需要血運重建治療，指導出院後的活動量。
出院後2 ~ 3個月，可酌情恢復部分工作或輕工作。之後，部分患者可恢復全職工作，但應避免過度勞累或過度緊張。
9.家庭康復療法
急性心肌梗死患者，在醫院度過急性期後，對病情穩定、無並發癥的患者，將允許回家進行康復治療。
(1)按時服藥，定期復診；保持大便通暢；堅持適度體育鍛煉。
(2)不要感情用事，過度勞累；戒煙，限酒，避免暴飲暴食。
在上述原則中，堅持合理適當的體育鍛煉是康復治療的主要措施。因為心肌梗死後，1 ~ 2個月心肌壞死已經愈合。此時，促進身體恢復，增加心臟側支循環，改善心肌功能，減少復發和危險因素，才是康復治療的目的。要做到以下幾點:①選擇合適的鍛煉方式和方法。在醫生的指導下，根據病情嚴重程度、體力、年齡和個人愛好，選擇可以堅持的項目，如散步、打太極拳等。掌握運動量是壹個關鍵問題。運動量必須通過咨詢醫生來決定。運動量太小，雖然比不運動好，但也不會起到應有的作用；太大可能有害。如果運動中感到心前區不適，應立即停止運動。③運動量要循序漸進，尤其是出院初期，根據身體恢復情況和心臟功能逐漸增加。需要再次強調的是，心梗後每個患者的情況都不壹樣，運動康復壹定要個體化，在醫生的指導下，在家屬的陪同下進行。