2英文參考文獻動脈硬化閉塞癥
概述動脈硬化閉塞癥是老年動脈系統的常見病，其病理過程緩慢而隱匿，臨床表現以缺血性肢體疼痛和間歇性跛行為特征。發病率隨年齡增長而增加，男女比例為6 ∶ 1 ~ 9 ∶ 1。患者應控制飲食，適當使用降血脂、降血壓、擴張血管的藥物，必要時進行手術。
4疾病名稱動脈硬化閉塞癥
5英文名動脈硬化閉塞癥
6動脈硬化閉塞癥，別名動脈硬化閉塞癥；動脈粥樣硬化閉塞癥；動脈粥樣硬化閉塞癥
流行性動脈硬化閉塞癥多見於老年人，尤其是歐美國家，在我國也呈上升趨勢。據國外報道，50歲以前發病率低於1%，60-70歲人群發病率達7.3%。根據壹組192例，年齡最小30歲，最大90歲，平均64.5歲，70歲以上52例，占27.1%。男女比例為6 ∶ 1 ~ 9 ∶ 1。閉塞部位分布，主動脈、髂動脈和脛前動脈閉塞最常見。此病多見於糖尿病、高血壓、高脂血癥患者，並隨年齡和病程增加而加重。高血壓發病率為35% ~ 40%，糖尿病發病率為20%。糖尿病的發病率比正常人高2 ~ 3倍。
8 ICDNo。:I70.9 8.1分類老年病科>:老年人心血管疾病>老年人外周血管疾病
風濕科>彌漫性結締組織病>:血管炎和血管疾病
8.2病因外周血管閉塞性動脈硬化是全身動脈硬化的壹部分，其病因和危險因素與其他部位的動脈硬化相似，以老年、高血壓、血脂異常和糖尿病為主要病因。在衰老過程中，動脈內膜的內皮細胞在損傷因子的作用下發生損傷和剝離，並在此基礎上形成反復血栓形成，伴有大量脂蛋白浸潤和停滯，加上內皮細胞增生、纖維形成、動脈硬化。
8.3發病機制動脈硬化閉塞癥的發病機制目前還很難用壹種學說來闡明，但可以用多種因素的綜合來解釋，如血管內皮損傷學說、脂質浸潤學說、血栓形成學說等。分子生物學研究證明，血管壁細胞與血液中可見成分之間的相互作用在發病機制中起著積極的作用。比如內皮損傷，血漿中含膽固醇的低密度脂蛋白增加並向內膜浸潤，然後平滑肌從動脈中層向內膜遷移增殖，是最重要的致病因素。
病理顯示病變呈節段性，累及大、中動脈。內膜中動脈粥樣硬化斑塊的形成、結締組織基質的增加和內膜中脂質樣沈積導致內膜細胞增生和管腔狹窄。當內膜被破壞時，斑塊壞死和潰瘍引起血栓形成，導致管腔閉塞和肢體缺血。系統化後血栓再通，閉塞兩端發生側支循環。此外，管壁上的鈣沈積很少導致病例由於動脈擴張而變成動脈瘤。
動脈硬化閉塞癥多見於腹主動脈下端、髂動脈和股動脈，上肢動脈受累較少，偶見於鎖骨下動脈近端和尺動脈。在壹些老年人或糖尿病患者中，病變可能首先發生在較小的動脈中，如脛前動脈和脛後動脈。疾病晚期，動脈常擴張硬化，呈條索狀或不規則扭曲。
患肢缺血的程度取決於動脈閉塞的部位、程度、範圍、閉塞的速度和側支循環的代償程度。當手臂的動脈循環閉塞時，頸部、肩帶和肘部的豐富側支網絡可能足以防止缺血癥狀。手臂的癥狀通常是由主動脈弓附近的鎖骨下動脈和頭臂動脈的梗阻性病變引起的。小於75%的血管狹窄通常不影響肢體靜息時的血流，只有在運動時血管狹窄大於60%時才出現肢體缺血。缺血後患肢皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失，被纖維和結締組織取代，骨質稀疏，肌肉萎縮，發生缺血性神經炎。壞疽可能在後期出現。壞疽常始於患肢末端，可局限於腳趾，也可延伸至足部或小腿，但很少超過膝關節。糖尿病患者容易發生壞疽和組織感染。
8.4動脈硬化閉塞癥的臨床表現8.4.1癥狀和體征主要是患者的缺血性改變。
(1)癥狀:四肢冰冷、麻木、間歇性跛行，行走時肌肉疼痛、緊張，休息後(5分鐘內)可迅速緩解，疼痛多在腓腸肌。
(2)體征:皮膚蒼白，體表溫度下降，動脈搏動減弱或消失。
(3)營養變化:皮膚幹燥、脫屑脫毛、指甲增厚、肌肉萎縮。
(4)壞疽:嚴重缺血時四肢幹燥性壞疽，感染後組織潰爛、壞死。
8.4.2臨床期(1)亞臨床期:動脈粥樣硬化早期。說明患肢動脈搏動減弱，無臨床癥狀或僅有寒戰。
(2)間歇性跛行:下肢缺血早期。腿痛是間歇性跛行的常見癥狀。
(3)靜息痛期:下肢缺血中期。病情進展時，間歇性跛行的距離逐日縮短，甚至不走路也疼，稱為“靜息痛”。這種疼痛往往局限於腳趾和/或足部，尤其是在夜間，下垂的四肢可以得到緩解。
(4)壞疽期:下肢缺血晚期。當動脈閉塞發展到嚴重的血供障礙時，缺血趾幹燥發黑，表現為幹壞疽；繼發感染後表現為濕性壞疽，傷口長期潰爛。
8.5閉塞性動脈粥樣硬化的並發癥閉塞性動脈粥樣硬化可並發血管性陽痿、微循環栓塞、動脈瘤、壞疽合並組織潰瘍和感染後壞死。
8.6實驗室檢查1。血脂的測定，血液中的甘油三酯和膽固醇經常升高。脂蛋白分型顯示90%以上的患者為ⅱ或ⅳ型高蛋白血癥。
2.血糖、尿糖和葡萄糖耐量試驗常有陽性發現。
8.7輔助檢查8.7.1節段動脈壓測量是指測量四肢所有平面的動脈收縮壓，包括末端手指和腳趾的收縮壓。通過計算上下肢收縮壓的比值，可以判斷下肢缺血的範圍和程度。目前常用多普勒超聲診斷儀，也可用鐘形聽診器進行聽診。
(1)踝部血壓測量方法:袖帶環繞踝部後，用多普勒儀測量踝部脛前動脈或脛後動脈的血流量，也可用聽診器聽診踝/肱指數(A/B指數):A/B指數是指踝部脛後動脈壓力與同側上臂肱動脈壓力的比值。正常值≥1.0。測量A/B指數的臨床意義在於:①判斷下肢缺血的嚴重程度。指數降低的程度壹般與下肢缺血的嚴重程度壹致，如間歇性跛行的A/B指數為0.5 ~ 0.8，靜息痛和壞疽指數< 0.5。②觀察動脈旁路移植術後的效果。
(2)節段動脈壓絕對值的測定:節段動脈收縮壓絕對值測定的臨床實用價值是:①判斷缺血性壞疽的趨勢。平均踝動脈壓8.0 kPa (60 mmHg)以上，肢體存活率86%。踝部壓力小於< 8.0kPa時，存活率為77%。②選擇截肢平面參考。動脈壓> 6.7 kPa (50 mHg)膝蓋以下可截肢；當檢測不到動脈血流時，應選擇膝上截肢。③當同時測得節段動脈壓與相應節段血壓差，或雙肢對稱部位血壓差大於2.7 kPa (20 mmHg)時，提示確定局部近端動脈狹窄或閉塞。
8.7.2經皮氧分壓測量通過測量局部組織的氧分壓，可以間接知道局部組織的血流灌註情況。可以在靜息狀態，* * *變化和運動中反復對比分析。有助於間接了解局部血供，指導臨床確定截肢平面，判斷手術傷口愈合趨勢和搭橋手術後的效果。
8.7.3多普勒超聲檢測彩色多普勒超聲可直接觀察肢體的直徑、血流量及動脈脈搏傳導時間的變化，從而確定病變的部位及嚴重程度。
8.7.4磁共振成像(MRI)可以清楚地顯示動脈粥樣硬化斑塊突入主動脈和髂動脈的腔內。管腔狹窄和阻塞，以及血管手術後的並發癥，如血管瘤和動脈擴張。但很難顯示股動脈以下較小分支的狹窄，也很難顯示鈣化斑塊。所以MRI不能完全代替術前血管造影。
8.7.5外周動脈造影經皮股動脈插管可根據需要到達腹主動脈腎動脈分支以上，進行雙下肢或單側動脈造影。動脈造影可以確定病變的部位、範圍和嚴重程度，是決定是否手術、是否手術和如何手術的依據。然而，血管造影不能對局部組織灌註進行定量分析。因此，臨床上需要結合局部動脈壓和氧分壓的檢測，才能做出更準確的判斷。
8.7.6眼底檢查直接觀察是否有動脈硬化，確定動脈硬化的程度和進展速度。
8.8診斷因為動脈硬化是壹種全身性疾病，所以疾病可能不局限於下肢。對於任何這樣的患者，詳細的病史和體格檢查是必要的，有時可以做出診斷，但為了判斷建立的側支循環是否足夠，需要了解病變和並發癥的確切位置和程度。需要進壹步檢查:
8.8.1行走試驗指導患者在規定時間內以壹定速度站立不動，直至出現跛行。根據肌肉酸痛、疲勞的部位和時間，可初步提示病變部位和程度。
8.8.2肢體升降試驗將患肢擡起65438±0 ~ 2min，觀察足底皮膚顏色變化。沒有血管疾病的患者，腳底保持粉紅色；如果是動脈硬化閉塞伴側支循環不全。腳掌蒼白；如果運動後變成粉紅色，病變不太嚴重。患者坐起後肢體下垂，觀察足背靜脈充盈時間和足發紅時間。正常人靜脈充盈時間小於20s，發紅時間小於10s。如果側支循環不足，靜脈充盈時間和發紅時間會延長。如果肢體發紅時間在15s內沒有恢復，則為中度缺血，30s內為明顯缺血，60s內為重度缺血。這個測試應該在溫暖的房間裏進行。靜脈曲張的就不值錢了。
8.8.3診斷要點(1)男性患者，年齡在中年以上。
(2)根據動脈搏動減弱或消失及收縮期吹氣樣雜音出現的部位，通常可作出病變部位的診斷。
(3)靜息時缺血的診斷可通過靜息痛、異常足趾感覺或麻木來作出。
(4)根據毛發脫落、趾甲變形、皮下或肌肉組織萎縮、環狀死亡、遠端潰瘍等情況，可判斷動脈病變的部位、範圍和閉塞程度。
8.9鑒別診斷應與老年人動脈栓塞相鑒別。血栓閉塞性脈管炎和大動脈炎常見於年輕人，區分起來並不困難。
8.10治療動脈硬化閉塞癥8.10.1壹般治療低膽固醇低動物脂肪飲食，控制脂肪代謝紊亂。戒煙，適當運動，控制高血壓，避免使用血管收縮劑。
8.10.2藥物治療根據病情選用降血脂、降血壓、擴張血管的藥物。如靜脈滴註低分子右旋糖酐、川芎嗪、脈絡寧等。，可以緩解早期間歇性跛行的癥狀。
8.10.3此類患者是否需要手術治療。應根據病情發展、缺血程度、年齡及是否合並其他重要器官損害等綜合分析確定。若間歇性跛行進展，缺血性疼痛持續，嚴重影響生活，並有缺血性潰瘍和趾壞疽，可分別進行人工血管或大隱靜脈旁路移植或動脈內膜剝脫術、擴張術和截肢術。
8.10.4介入治療經皮腔內血管成形術(PTA)初期成功率96%，遠期通暢率90% (1 ~ 7年)，與血管重建術不相上下。因此，PAT應作為治療髂動脈閉塞的首選方法。
激光血管成形術:激光血管成形術治療股動脈狹窄的初始有效率約為52%。由於激光治療存在壹些問題，如斑塊吸收激光劑量的計算等，需要進壹步完善。
經皮腔內支架植入術:經皮腔內支架植入術是通過動脈導管將自膨脹金屬支架植入病變部位，然後支架自動膨脹建立通道。90年代開始應用於臨床。此法適用於不能手術的老年靜息痛患者。
8.10.5對病變大而寬的病例進行溶栓治療，往往會導致動脈粥樣硬化斑塊形成後出現前向和後向血栓形成。所以血管成形術前做溶栓治療是很有必要的，才能達到理想的效果。溶栓方法如下:①鏈激酶療法:將導管插入栓塞的血管內，每5分鐘註射鏈激酶2500U，平均2.5小時(1 ~ 7小時)。即刻再通率為75%，出血傾向為4.2%。②非蛋白酶(纖溶酶原激活劑，rtPA)治療:非蛋白酶(rtPA)能產生快速溶栓作用，且特異性作用於血凝塊，不引起全身纖溶，故無出血不良反應。且生物半衰期短，無抗原效應，是壹種理想的溶栓劑。動脈輸註阿替普酶(rtPA) 0.1ms/(kg？持續65438±0～6.5h，溶栓率達92%(23/25)。
8.10.6中醫治療中醫認為，動脈硬化閉塞癥是濕瘀阻絡所致，治療應以祛濕通痹、活血化瘀為主。藥用虎杖、茵陳、澤瀉、槐花、豨薟草、當歸、紅花、丹參、失笑散等。可添加抗高血壓藥物如毛冬青、玉竹、山楂、五加皮。也可用“熄風通絡湯”(蟬蛻、地龍、牛膝、生牡蠣、當歸、僵蠶)治療。氣虛痰瘀:益氣活血，熄風化痰通絡。原湯如黃芪、桂枝、附子、白芥子、巴戟天、淫羊藿、川芎。肝腎不足，痰瘀阻絡:滋陰潛陽，熄風通絡湯。生地黃、白芍、玄參、丹參、金銀花為原湯。痰瘀熱毒蘊結:濕熱重者加益母草、玉米須、黃柏、澤瀉、虎杖、算盤子、赤小豆、車前子。熱毒嚴重者加金銀花、玄參、穿山甲、重樓、蒲公英、甘草、幹蟾皮，並加服六神丸。
8.11預後與疾病的發展、缺血程度、年齡及是否有其他重要器官損害有關。缺血程度雖輕且持久，但會引起皮膚和皮下脂肪組織萎縮、脫發、趾甲變形、骨質變薄。如果缺血明顯，趾、足或小腿會出現幹壞疽或潰瘍。
8.12預防動脈硬化閉塞癥1。患者應避免感冒，不要在冷水中洗澡或遊泳。
2.冬天穿暖和的衣服，經常散步，促進血液循環。
3.千萬不要給腳加熱，以免腳和小腿被太陽暴曬。用溫水(接近體溫)洗腳，徹底擦幹。
4.避免腳部受傷。鞋襪要幹凈舒適。不要赤腳走路。如果妳發現妳的腳上有皮膚開裂、疤痕或顏色變化，有或沒有疼痛，妳應該去看醫生。
8.13相關藥物甘油和氧氣
8.14相關檢查尿糖和氧分壓
9 ICDNo。:I73.8 9.1分類皮膚病學>:皮膚血管病和淋巴管病
9.2病因不明。目前認為脂代謝紊亂、血流動力學改變、動脈壁功能障礙、凝血和纖溶系統功能障礙是本病的誘發因素。
9.3發病機制某些血管區域血流的應力、張力和壓力變化是發病機制的基礎。血管分支或分叉處對角線處的湍流和漩渦引起的持續壓力可導致內膜細胞損傷和增殖，故其節段性病變常出現在頸總動脈分支頸內動脈和腹主動脈分支髂動脈的分叉處。偶爾累及鎖骨下動脈和尺動脈，糖尿病患者可累及脛前動脈和脛後動脈。
9.4動脈硬化閉塞癥的臨床表現由於動脈狹窄或閉塞，四肢供血不足，導致患肢發冷、麻木、疼痛。隨著缺血的加重，引起缺血性神經炎，使夜間疼痛更加劇烈。間歇性跛行和靜息性疼痛是這種疾病最常見的兩種癥狀。此外，皮膚蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、脫發、肌肉萎縮、指甲增厚變形、骨質變薄等都可以見到。後期可出現趾、足或小腿幹壞疽和潰瘍。糖尿病患者常有濕性壞疽和繼發感染。患肢動脈搏動減弱或消失，血壓降低或檢測不到。雙下肢可同時受累。常伴有高血壓、糖尿病或其他內臟器官如腦、心、腎、腸系膜等動脈粥樣硬化的臨床表現。
9.5動脈硬化閉塞癥並發癥合並血管性陽痿、微循環栓塞、動脈瘤、壞疽合並組織潰爛、感染後壞死。
9.6實驗室檢查顯示甘油三酯、膽固醇、脂蛋白升高，血糖、尿糖、葡萄糖耐量試驗常呈陽性。
9.7輔助檢查心電圖和超聲血管檢查有助於了解血管損傷程度。x線平片可發現鈣化點，常提示閉塞性病變的位置，可用於估計骨質變薄的程度。動脈造影可用於了解患肢動脈阻塞的部位、範圍和程度以及側支循環的建立。
組織病理學:病變呈分期分布，累及大中動脈。動脈內膜下形成動脈粥樣硬化斑塊，內膜內沈積纖維物質，導致內膜增厚，管腔狹窄。然後形成血栓，導致管腔閉塞。動脈壁中層可出現肌纖維萎縮壞死，被膠原纖維取代。此外，可見鈣沈積。
體表面積計算器身體質量指數指數計算和評估女性安全期計算器預產期計算器孕期正常體重增加用藥安全分類(FDA)五行八字成人血壓評估體溫水平評估糖尿病飲食建議臨床生化常用單位換算基礎代謝率計算鈉補充計算器鐵補充計算器處方常用拉丁縮寫快速檢查藥代動力學常用符號快速檢查有效血漿滲透壓計算器酒精攝入量計算器
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9.8根據病史、臨床表現及其他器官動脈硬化表現，結合動脈造影，可確立診斷。
診斷要點:
1.男性患者，年齡在中年以上。
2.根據動脈搏動減弱或消失的部位和收縮期風吹氧雜音，通常可以診斷出病竈。
3.可通過靜息痛、腳趾異常感覺或麻木來診斷靜息缺血。
4.根據脫發、趾甲變形、皮下或肌肉萎縮、遠端肢體壞死、潰瘍等情況，可判斷動脈病變的部位、範圍和閉塞程度。
9.9鑒別診斷應與血栓閉塞性脈管炎和大動脈炎相鑒別。本病不發生血栓形成和靜脈炎，可與血栓閉塞性脈管炎相區別。大動脈炎多見於年輕女性，侵犯上肢動脈，通常缺乏明顯癥狀，對阿司匹林治療敏感。
9.10閉塞性動脈硬化癥的治療9.10.1壹般采用戒煙、低膽固醇和低動物脂肪飲食、控制脂肪代謝障礙、控制高血壓和避免使用血管收縮劑進行治療。預防外傷，註意保暖，加強鍛煉，以利於側支循環的形成。
9.10.2藥物治療(1)降脂藥物:口服雙肽(丙二醇丙二醇酯)0.5g，每日三次；口服氯貝特(去脂乙酯)0.25~0.5g，壹日三次；右旋糖酐硫酸鈉(硫酸右旋糖酐硫酸鈉)0.15~0.45g ~ 0.45g口服，每日三次；0.25克吡啶甲酸(吡羅胺，血脈寧)口服，壹日三次。
(2)血管擴張藥:指治療血栓閉塞性脈管炎。此外，還可口服丁丙酮(苯普羅帕酮)3 ~ 6 mg，每日3次；異克舒林(苯氧丙基酚-丙基酚胺)10 ~ 20mg口服，壹日三次。
(3)必要時可使用抗凝劑或抗抑郁藥。
9.10.3手術治療適用於靜息痛嚴重、癥狀進行性加重或可能出現潰瘍、壞疽的患者。可采用人工血管或自體大隱靜脈旁路移植術，也可采用動脈內膜切除術疏通動脈血流至患肢。交感神經切除術對皮膚缺血性損傷有良好的療效。單趾壞疽應該截肢。
9.10.4中醫療法采用活血化瘀、溫經散寒立法。處方:當歸、熟地黃、絡石藤、黃芪各65438±05克，赤芍、川芎、蘇木、地龍、牛膝、郁金、制川烏、幹姜、桂枝各65438±00克，制乳香、制沒藥、紅花各6克，雞血藤30克，水煎服，每日65438±0劑。
9.11動脈硬化閉塞癥的預後很難控制，壹旦出現壞死和潰瘍，很難治愈。其他器官動脈硬化的患者預後較差。
9.12預防動脈硬化閉塞癥戒煙，飲食低膽固醇、低動物脂肪，控制脂肪代謝紊亂，控制高血壓，避免使用血管收縮劑。預防外傷，註意保暖，加強鍛煉，以利於側支循環的形成。
9.13相關藥物:甘油、膠原蛋白、氧氣、雙貝特、氯貝特、羥乙酸鈉、吡啶甲酸酯、丁酮和異舒林。
9.14尿糖的相關檢查
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